Принципы реконструкции L-образного разрыва вращательной манжеты плечевого сустава
При сшивании L-образных и U-образных разрывов следует руководствоваться несколькими важными принципами. Эти разрывы устранить сложнее, чем стандартные полулунные разрывы, поэтому необходима четкая оценка подвижности краев разрыва для обеспечения рефиксации сухожилия к кости без натяжения.
В каждом случае требуется аккуратная тракция (чаще всего — в косом направлении) за край разрыва, чтобы найти необходимый репозиционный маневр. Кроме того, на ранних этапах операции требуется определить будущую локализацию анкеров и области проведения лигатур, чтобы избежать неправильной установки анкеров и проблем с прошиванием.
При наличии стандартного L-образного (или U-образного) разрыва важно определить верхушку разрыва и угол L для обеспечения полного закрытия дефекта вращательной манжеты. Хотя ранее мы концентрировались на закрытии этого дефекта путем рефиксации заднемедиальной верхушки разрыва к его переднелатеральному углу (при стандартном L-образном разрыве), также важно обеспечить анатомичное восстановление области прикрепления задних отделов вращательной манжеты к кости.
Эта область соответствует подостной мышце и ее прикреплению к кости. Анатомическая рефиксация этой зоны очень важна для восстановления силы наружной ротации и баланса пар действующих сил. Обычно если не достигается адекватная подвижность края разрыва из дорсального положения кпереди, то приводит к формированию «уха» сзади и резидуального дефекта спереди (при классическом L-образном разрыве).
Использование отдельных тракционных лигатур крайне полезно для репозиции и рефиксации этих более сложных разрывов.
Схематичное изображение L-образного разрыва вращательной манжеты.
А. Введенным через передний артроскопический порт зажимом захвачен участок заднего лоскута разрыва вращательной манжеты.
Б. Край сухожилия подтянут кпереди и латерально к костному ложу, выявлен L-образный разрыв.
А — передний отдел, Р — задний отдел, IS — сухожилие подостной мышцы, SS — сухожилие надостной мышцы.
Схематичное изображение реконструкции L-образного разрыва вращательной манжеты.
А. Вид сверху на хронический L-образный разрыв, который можно принять за U-образный.
Б. При L-образных разрывах отмечается отличная подвижность заднего края разрыва в переднем направлении.
Один из краев разрыва (обычно задний) более мобилен.
Такие разрывы сначала можно ушить «край в край», используя принцип конвергенции краев, в результате чего передний латеральный угол надостной мышцы конвергирует к области своего анатомического прикрепления (А).
В. После конвергенции краев продольного компонента разрыва выполняется рефиксация сухожилия к кости без натяжения тканей.
Другой вариант—сначала рефиксировать угол L-образного разрыва при помощи анкера, а затем выполнить фиксацию сухожилия к кости при помощи анкеров (если требуется) и завершить операцию ушиванием «край в край» остающегося продольного дефекта.
CHL — клювовидно-плечевая связка, IS — сухожилие подостной мышцы, RI — ротаторный интервал, SS — сухожилие надостной мышцы, Sub — сухожилие подлопаточной мышцы.
