Двухрядная реконструкция вращательной манжеты плечевого сустава (методика SutureBridge) при полном разрыве
Двухрядная рефиксация вращательной манжеты может быть выполнена в различных конфигурациях, о преимуществах каждой из них рассказано ранее (рекомендуем отдельную статью на сайте «Принципы реконструкции вращательной манжеты»). Как было описано, артроскопическую двухрядную реконструкцию вращательной манжеты изначально выполняли при помощи двух рядов несвязанных анкеров, медиальные нити проводили с формированием матрасного шва, латеральные — с формированием простого шва.
Связь между рядами фиксаторов при выполнении двухрядной реконструкции улучшила биомеханические параметры и показала меньшую частоту повторных разрывов после рефиксации вращательной манжеты. При этой методике используются два ряда фиксаторов. Однако после проведения нитей FiberWire №2 медиальных анкеров через медиальные отделы вращательной манжеты и завязывания узлов концы нитей по отдельности перекрещиваются, проводятся через ушки латеральных анкеров и фиксируются в латеральных отделах большого бугорка.
Резьбовые анкеры с двумя лигатурами (5,5 мм BioComposite CorkScrew FT Arthrex, Inc., Naples, FL) располагаем с медиальной стороны. Используя иглу для спинальных инъекций как направитель, через отдельный прокол кожи вводим пробойник в переднемедиальный отдел области прикрепления сухожилия, сразу же латеральнее края суставного хряща. Через тот же прокол кожи аналогичным образом вводим анкер. Затем в заднемедиальный отдел области прикрепления вводим второй медиальный анкер.
По двухрядной методике реконструкции вращательной манжеты вводим два медиальных анкера, их нитями прошиваем сухожилия, формируя матрасные швы.
После завязывания узлов и срезания нитей, вводим два латеральных анкера и накладываем простые швы, после чего нити также срезаем.
Для улучшения визуализации заднемедиальной области прикрепления сухожилий при осмотре из заднего субакромиального порта можно использовать артроскоп с 70° оптикой. Другой способ улучшения визуализации — осмотр через заднелатеральный или латеральный порты. При необходимости установка заднемедиального анкера контролируется через внутрисуставной обзорный порт. Для удобства работы с лигатурами их временно можно оставить в тех же разрезах кожи, которые использовались для введения анкеров.
После установки обоих фиксаторов накладываем на манжету матрасные швы. И вновь отметим, как важно проводить нити на 2-3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода и накладывать достаточно широкие швы, чтобы избежать прорезывания нитей. Кроме того, расположение медиальных анкеров будет определять репозицию сухожилия при реализации любой двухрядной связанной конструкции. Неаккуратное расположение анкеров или швов приведет к неправильной репозиции сухожилия и плохой реконструкции области прикрепления. Например, медиальные швы приведут к избыточному натяжению и риску несостоятельности рефиксации.
Итак, мы подчеркиваем необходимость проведения нитей на 2 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода. Нити проводим при помощи иглы SureFire прошивателя FastPassScorpion (в конструкции его верхней бранши имеется дверца с пружинным механизмом, которая захватывает лигатуру) (Arthrex, Inc., Naples, FL). При наложении швов на дорсальные отделы вращательной манжеты адекватный угол доступа для проведения нитей может обеспечить прошиватель Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL). В результате прошивания нити должны быть распределены равномерно по всей площади медиального отдела поврежденного сухожилия.
Методика SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) для сшивания вращательной манжеты представляет собой улучшенную версию традиционной двухрядной техники,
при этом медиальный и латеральный ряды анкеров оказываются связанными. Вводятся медиальные анкеры и накладываются матрасные швы.
После этого концы нитей не срезаются, а перекрещиваются и фиксируются латерально двумя безузловыми анкерами.
Эта конструкция механически соединяет два ряда и усиливает компрессию области прикрепления сухожилия для улучшения условий приживления вращательной манжеты.
По классической методике SutureBridge используется только по одной паре нитей из каждого анкера, однако вторые пары нитей можно сохранить и использовать для дополнительной фиксации, особенно если ткань сухожилия плохого качества.
После этого завязываем матрасные швы, прижимая медиальную манжету к области ее прикрепления. Накладываем нескользящий шестиузловой хирургический узел при помощи инструмента Surgeons Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples, FL). Концы нитей не срезаем, а оставляем длинными для последующей фиксации в латеральном ряду анкеров. Хотя можно и не завязывать медиальные узлы, все же их завязывание показало лучшие биомеханические свойства при использовании нитей FiberWire №2.
После завязывания медиальных узлов следует оценить возможность формирования «собачьих ушей» во время латеральной фиксации. Обычно мы предупреждаем их формирование, накладывая провизорные петлевые швы как на передний, так и на задний концы разрыва при помощи нити FiberLink (Arthrex, Inc., Naples, FL) (см. главу 2 «Принципы реконструкции вращательной манжеты»), FiberLink — это нить FiberWire №2 с петлей на одном конце. Для наложения петлевого провизорного шва свободный конец нити заряжаем в Scorpion и прошиваем им вращательную манжету. Затем свободный конец выводится на поверхность и протягивается через петлю на другом конце. Натяжение свободного конца нити проводит петлю к краю сухожилия, формируя провизорный петлевой шов.
А. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт:
показано использование иглы для спинальных инъекций как направителя для определения адекватного угла доступа при введении (Б) пробойника через тот же разрез кожи.
Пробойник используется для формирования костного канала под переднемедиальный анкер.
В. Внешний вид правого плеча: показано чрескожное введение пробойника (синяя стрелка) сразу латеральнее акромиального отротка.
А — передний порт, H — плечевая кость, L — латеральный порт, Р — задний порт, RC — вращательная манжета.
Для фиксации сухожилия с латеральной стороны нити медиальных фиксаторов выводятся на поверхность и фиксируются двумя анкерами BioComposite SwiveLock С диаметром 4,75. В большинстве случаев лигатуры медиальных анкеров перекрещиваются и попарно выводятся в латеральную канюлю (по одной лигатуре от каждого анкера). Однако число нитей, проведенных через каждый из латеральных анкеров, и число латеральных анкеров должно зависеть от конфигурации разрыва и обеспечивать полноценную латеральную фиксацию и компрессию области прикрепления сухожилия. Если наложены провизорные петлевые швы, дорсальная лигатура обычно фиксируется в заднелатеральном анкере, а передняя — в переднелатеральном.
Перед введением анкеров натяжение нитей в канюле позволяет определить предположительное расположение фиксатора. Латеральные анкеры располагаем непосредственно латеральнее «угла» большого бугорка в кортикальной кости метафиза — один спереди и один сзади.
Затем в плечевой кости формируется канал для латерального фиксатора. Концы нитей протягиваем через ушко анкера BioComposite SwiveLock С, ушко анкера погружаем в костный канал. Перед полным погружением ушка натягиваем лигатуры, чтобы избежать избытка нитей в конструкции. Если ушко полностью не село при надавливании руками на рукоятку, можно аккуратно применить молоток до тех пор, пока винтовой анкер не начнет контактировать с костью. Удерживая опору большого пальца, вращаем рукоятку, при этом анкер SwiveLock заходит в канал. В завершение срезаем лигатуры на одном уровне с анкером при помощи открытого срезателя или срезателя для FiberTape (Arthrex, Inc., Naples, FL) с закрытой рабочей частью.
Оцениваем прочность полученной конструкции и восстановление области прикрепления сухожилия.
Правое плечо, осмотр при помощи 70° оптики: показана визуализация заднемедиального анкера.
А. Заднемедиальный анкер можно установить при осмотре из заднего субакромиального порта 70° оптикой.
Б. Однако при многих разрывах полулунной формы увидеть заднемедиальный край суставного хряща через задний субакромиальный порт трудно.
В этом случае переднемедиальный анкер был установлен заранее, игла для спинальных инъекций введена как направитель для заднемедиального анкера.
Однако визуализация затруднена задним краем полулунного разрыва вращательной манжеты.
В. То же плечо, что и на предыдущем снимке: показано как перемещение артроскопа в латеральный субакромиальный порт может улучшить визуализацию заднемедиального края суставного хряща для установки заднемедиального анкера.
Н — плечо, RC — вращательная манжета.
Правое плечо, задний внутрисуставной порт, 70° оптика: показана установка заднемедиального анкера для выполнения рефиксации манжеты по методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Задний внутрисуставной порт полезен, когда заднемедиальный край суставного хряща не удается адекватно увидеть ни через задний, ни через латеральный субакромиальные порты.
А. Игла для спинальных инъекций применяется как направитель для определения адекватного угла доступа к заднемедиальному костному ложу.
Б. После выполнения разреза кожи рядом с иглой по ходу последней вводится пробойник для формирования костного канала.
В. Анкер BioComposite Corkscrew FT введен в костный канал. Н — плечо, RC — вращательная манжета.
Внешний вид правого плеча в положении пациента «на боку».
После установки анкеров через небольшие разрезы кожи работа с лигатурами облегчается, если оставить их в тех же разрезах до этапа прошивания сухожилия.
ASL — передний верхнелатеральный порт, L — латеральный субакромиальный порт, Р — задний порт.
Схематичное изображение Scorpion Fast (Arthrex, Inc., Naples, FL).
А. Нить проводится через вращательную манжету.
Б. На верхней бранше прошивателя закрепляется лигатура, что позволяет прошивать сухожилие и выводить нить из сустава в один этап.
В. Вне сустава: нить освобождается из зажима путем повторного проведения иглы, после чего лигатуру можно удалить.
Артроскопия правого плеча при осмотре из заднего субакромиального порта:
показано проведение нити прошивателем Scorpion FastPass (Arthrex, Inc., Naples, FL).
а - Правое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт: показано применение прошивателя Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL) для проведения нитей заднемедиального анкера через манжету.
Н — плечо, RC—вращательная манжета.
б - Правое плечо, задний обзорный порт. Показано равномерное расположение матрасных швов,
наложенных с использованием лигатур медиальных фиксаторов для рефиксации вращательной манжеты по методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Правое плечо, задний обзорный порт.
А, Б. По стандартной методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) узлы завязываются сразу после наложения медиальных матрасных швов нитями двух медиальных анкеров.
В. Вид после завязывания медиальных матрасных швов (белые стрелки).
В данном случае при помощи нити FiberLink дорсальнее также наложен петлевой провизорный шов (голубые стрелки) для предупреждения формирования «собачьих ушей».
RC — вращательная манжета.
Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт:
показано использование канюли как направителя, натяжение лигатур внутри канюли для определения локализации латерального анкера (GT - большой бугорок, RC — вращательная манжета).
Правый плечевой сустав, задний субакромиальный обзорный порт: показана установка латеральных анкеров для реконструкции вращательной манжеты по методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL).
А. Ранее был установлен заднелатеральный анкер. Оставшиеся концы лигатур переднемедиального и заднемедиального анкеров, так же как и передняя нить FiberLink (Arthrex, Inc., Naples, FL), наложенная для предупреждения формирования «собачьих ушей», выведены в латеральный субакромиальный порт.
Пробойник (белая стрелка) введен через этот же порт для формирования костного канала для переднелатерального анкера.
Б. Концы лигатур проводятся через ушко (голубая стрелка) анкера BioComposite Swivelock.
В. Ушко анкера введено в приготовленный костный канал.
Г. Перед дальнейшим продвижением ушка анкера ассистент по отдельности натягивает концы нитей (черные стрелки).
Д. Ушко продвигаем вручную или, как в данном случае, аккуратными ударами молотка до тех пор, пока анкер не начнет контактировать с костью.
Затем анкер ввинчивается на необходимую глубину.
RC—вращательная манжета.
Завершенная реконструкция вращательной манжеты правого плеча по методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL).
А. Вид на вращательную манжету из заднего внутрисуставного порта перед сшиванием.
Б. То же плечо, осмотр после реконструкции: показано восстановление медиальной области фиксации сухожилия.
В. Латеральный субакромиальный обзорный порт: показана реконструкция по методике Suture Bridge.
Концы нитей переднемедиального и заднемедиального анкеров перекрещены и зафиксированы латерально двумя анкерами.
Дополнительно спереди и сзади наложены петлевые провизорные швы нитями FiberLink (белые стрелки) для предупреждения формирования «собачьих ушей».
H — плечо, RC — вращательная манжета.
