Методика SutureBridge для реконструкции вращательной манжеты плечевого сустава при L-образном разрыве
После первичного дебридмента и бурсэктомии оцениваем подвижность краев разрыва в медиально-латеральном и передне-заднем направлениях. При классическом L-образном разрыве заднемедиальную верхушку разрыва удается привести к кости в переднелатеральном направлении. При реверсивном L-образном разрыве переднемедиальную верхушку разрыва удается привести к кости в заднелатеральном направлении. Иногда на верхушку разрыва, соответствующую углу L, бывает полезно наложить тракционный шов. Затем эта лигатура выводится в отдельный кожный прокол или порт (т.е. в переднелатеральный прокол при стандартном L-образном разрыве).
Если расположить этот прокол достаточно низко над большим бугорком, будет легче подтягивать манжету к месту прикрепления, что полезно при репозиции. Расположение тракционного шва и репозицию сухожилия, которую он обеспечивает, оцениваем из заднего и латерального обзорных портов, чтобы убедиться в достижимости анатомичной репозиции. При необходимости положение угла L можно немного изменить.
Затем устанавливаем медиальные анкеры, начиная с верхушки разрыва (т.е. первый — заднемедиальный анкер при стандартном L-образном разрыве). Первый анкер устанавливается на верхушке разрыва из-за того, что по мере ушивания эту область будет трудно визуализировать. Если используется тракционный шов, то на этом этапе натяжение лигатуры можно ослабить, чтобы не прикрывать костное ложе. Рядом с краем суставного хряща устанавливаем анкер BioComposite Corkscrew FT диаметром 5,5. После этого можно снова натянуть тракционную лигатуру для прошивания сухожилия. Швы накладываем П-образно, применяя прошиватель Scorpion через латеральный порт.
Если длина разрыва в передне-заднем направлении большая, то с медиальной стороны используем два анкера, а нити проводим при помощи лигатуры FiberLink, как это было описано ранее для методики «двух блоков». Следует убедиться, что швы проходят на 2-3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода, а также что матрасные швы восстановят медиальную область прикрепления сухожилия подостной мышцы. При исполнении методики SutureBridge следует помнить, что репозиция латерального края сухожилия зависит как от конвергирующих швов «край в край», так и от медиального матрасного шва.
Проведение медиальных лигатур к латеральным анкерам не приводит к репозиции в медиально-латеральном направлении, а только обеспечивает компрессию вращательной манжеты к костному ложу. Эти медиальные швы завязываются с наложением матрасного шва по методике «двух блоков» при помощи Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples, FL). Концы лигатур не срезаем для последующей фиксации в латеральном ряду анкеров. Для предотвращения переплетения нитей проводим их через проколы кожи, использовавшиеся для введения соответствующих анкеров.
Схематичное изображение реконструкции L-образного разрыва вращательной манжеты.
А. Вид сверху на хронический L-образный разрыв, который можно принять за U-образный.
Б. При L-образных разрывах отмечается отличная подвижность заднего края разрыва в переднем направлении.
Один из краев разрыва (обычно задний) более мобилен.
Такие разрывы сначала можно ушить «край в край», используя принцип конвергенции краев, в результате чего передний латеральный угол надостной мышцы конвергирует к области своего анатомического прикрепления (А).
В. После конвергенции краев продольного компонента разрыва выполняется рефиксация сухожилия к кости без натяжения тканей.
Другой вариант—сначала рефиксировать угол L-образного разрыва при помощи анкера, а затем выполнить фиксацию сухожилия к кости при помощи анкеров (если требуется) и завершить операцию ушиванием «край в край» остающегося продольного дефекта.
CHL — клювовидно-плечевая связка, IS — сухожилие подостной мышцы, RI — ротаторный интервал, SS — сухожилие надостной мышцы, Sub — сухожилие подлопаточной мышцы.
Далее, в медиальную область прикрепления сухожилия вблизи продольного компонента разрыва устанавливаем анкер BioComposite Corkscrew FT (т.е. переднемедиальный анкер для обычного L-образного разрыва). Сухожилие в области разрыва прошиваем «край в край» лигатурами этого анкера для закрытия продольного компонента разрыва. Обычно сначала при помощи прошивателя Scorpion, введенного через латеральный порт, лигатуры антеградно проводятся через передний листок сухожилия, а затем при помощи Penetrator ретроградно прошивается задний листок сухожилия (через задний порт). Так как при этом нити анкера проведены через сухожилия для сшивания «край в край» и одновременной фиксации к кости, мы называем эту технику «конвергенция краев к кости». Если ранее был наложен тракционный шов, теперь его можно удалить.
Если расположение тракционного шва для конкретного анкера было выбрано удачно, его можно использовать для проведения лигатуры анкера через вращательную манжету по методике «лигатура в лигатуре». Для этого конец нити со стороны головки плеча (нижний) тракционного шва и лигатуру анкера выводим в латеральный рабочий порт. Лигатурой анкера прошиваем тракционную лигатуру при помощи иглы Graft Preparation Needle (Arthrex, Inc., Naples, FL),которая представляет собой прямую иглу с нитиноловым ушком на конце. После этого натягиваем противоположный конец тракционной лигатуры и проводим лигатуру анкера через манжету.
Следующий этап заключается в выполнении конвергенции краев остающегося участка продольного компонента разрыва. Хотя ранее мы выполняли наложение конвергирующих швов в первую очередь, теперь чаще мы сначала проводим лигатуры медиальных анкеров. Выполнение конвергенции краев разрыва в первую очередь может быть затруднено из-за дряблости краев разрыва. Кроме того, мы обнаружили, что анатомичная репозиция вращательной манжеты достигается более надежно при первоначальном наложении медиальных швов. Если лигатуры для конвергенции краев разрыва были наложены в первую очередь, их не следует завязывать до проведения лигатур анкеров. Обычно мы прошиваем сухожилия «край в край», располагая артроскоп в латеральном порте.
Через задний субакромиальный порт при помощи прошивателя Scorpion антеградно прошиваем передний листок разрыва нитью FiberWire №2. Затем через задний листок сухожилия проходим прошивателем Penetrator, захватываем лигатуру и выполняем ретроградное прошивание заднего листка сухожилия, завершая наложение конвергирующего шва. В зависимости от размера продольного компонента разрыва требуется наложение от одного до трех конвергирующих швов. После наложения всех конвергирующих швов поочередно завязываем их при помощи Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples, FL), начиная с медиального и заканчивая латеральным.
После проведения медиальных лигатур и выполнения конвергенции краев разрыва фиксацию латеральных отделов вращательной манжеты выполняем, как это было описано для полулунных разрывов. Для предупреждения формирования «ушей» можно наложить дополнительные швы (провизорные петлевые швы нитью FiberLink). Латеральную фиксацию выполняем при помощи двух анкеров BioComposite SwiveLock С с выведением перекрещенных лигатур медиальных анкеров в латеральную канюлю. При финальном осмотре убеждаемся в надежной фиксации сухожилия к кости и реконструкции области прикрепления вращательной манжеты.
А. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт. Через латеральный порт введен артроскопический зажим для оценки подвижности краев разрыва.
Б. Репозиция сухожилия к кости происходит при тяге в заднелатеральном направлении (черная стрелка), что указывает на наличие реверсивного L-образного разрыва.
Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
А. Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показан разрыв вращательной манжеты с ретракцией до уровня гленоида.
Б. На заднемедиальную область этого L-образного разрыва наложен тракционный шов.
В. Вид на тракционный шов.
G — гленоид, Н — плечо, RC— вращательная манжета, SP — ость лопатки.
А. Правое плечо, задний обзорный порт: показан наложенный ранее тракционный шов, располагающийся на заднемедиальной верхушке L-образного разрыва. Лигатура выведена в передний верхнелатеральный порт.
Б. При натяжении лигатуры происходит репозиция сухожилия, что подтверждает наличие L-образного разрыва.
ASL—передний верхнелатеральный порт, Н — плечо, RC — вращательная манжета.
А. Правое плечо, задний обзорный порт: показано применение пробойника для установки переднемедиального анкера для реконструкции реверсивного L-образного разрыва вращательной манжеты.
Б. В этом случае установлены два медиальных анкера, лигатуры каждого из них проведены через вращательную манжету для наложения матрасного шва по методике «двух блоков».
G — гленоид, Н — плечо, RC — вращательная манжета.
А. Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показано наложение заднемедиального анкера для конвергенции краев сухожилия к кости при реверсивном L-образном разрыве.
Б. Лигатуры проведены для конвергенции краев сухожилия к кости. Реверсивный L-образный разрыв отмечен пунктирными линиями.
Хорошо видны две лигатуры, проведенные через передний листок разрыва. Лигатуры, проведенные через задний листок, на этом снимке не видны.
В. Завязывание узлов при помощи Surgeon's Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples, FL) для выполнения конвергенции краев сухожилия к кости.
Н — плечо, RC — вращательная манжета.
А. Правое плечо, задний обзорный порт. Лигатуры перекрещены и выведены в латеральный порт. При помощи пробойника формируется костный канал для переднелатерального анкера.
Б. В ушко анкера BioComposite SwiveLock С (Arthrex, Inc., Naples, FL) продеты лигатуры, ушко будет погружено в предварительно подготовленный костный канал.
Н — плечо, RC—вращательная манжета, L — латеральный субакромиальный порт.
А. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт, окончательный вид реконструкции реверсивного L-образного разрыва вращательной манжеты.
В данном случае из-за большой распространенности разрыва в передне-заднем направлении с латеральной стороны были использованы три анкера (черные стрелки) в конфигурации Diamondback.
Б. То же плечо, задний плечевой обзорный порт: показано восстановление медиальной области прикрепления сухожилия.
Н — плечо, RC — вращательная манжета.
