Реабилитация после артроскопической реконструкции вращательной манжеты плечевого сустава
Артроскопическая реконструкция вращательной манжеты также привела к смене понятий и в вопросах послеоперационной реабилитации. Исследования показывают, что пассивная элевация вызывает нагрузки, достаточно сильные, чтобы привести к повторному разрыву сшитой вращательной манжеты. Мы не сомневаемся, что многие неудачи при восстановлении вращательной манжеты были обусловлены слишком агрессивными упражнениями на растяжку и на силу в раннем послеоперационном периоде.
Можно возразить, что при открытой реконструкции ранние движения необходимы для профилактики послеоперационной тугоподвижности. Но при артроскопической реконструкции, когда тугоподвижность развивается редко, мы имеем огромное преимущество от возможности иммобилизации в послеоперационном периоде (шесть недель в повязке) без повышения риска тугоподвижности. И если тугоподвижность все же развилась, мы всегда можем восстановить объем движений практически тотчас же, выполнив артроскопическую капсулотомию и рассечение спаек. Таким образом, опасность развития контрактуры не так страшна, как после открытого сшивания манжеты.
Скольжение руки по столу.
А. Исходное положение: сидя за столом, пациент располагает руку с поврежденным плечевым суставом на скользящей поверхности (например, журнале, который скользит по гладкой поверхности стола).
Б. Конечное положение: пациент скользит рукой кпереди, сохраняя контакт со столом, при этом его голова и грудь наклоняются над столом.
Мы выделили категории пациентов с повышенным риском развития послеоперационной контрактуры: пациенты с разрывом только одного сухожилия, комбинация сшивания суставной губы и манжеты, кальцифицирующий тендинит. С этими пациентами мы начинаем скольжение рукой по столу на следующий день после операции в качестве растяжки в закрытой кинематической цепи для профилактики тугоподвижности.
Другим компонентом реабилитации является работа на увеличение силы. Мы заметили, что многие хирурги рекомендуют начинать упражнения на силу через 6-8 недель после операции. Однако Sonnabend et al. в отличном исследовании на приматах показали, что фиксация сухожилия к кости при помощи шарпеевых волокон занимает до трех месяцев. Таким образом, мы выжидаем три месяца после операции до начала упражнений на силу. При массивных разрывах мы не назначаем упражнения на силу до четырех месяцев после операции.
Резюме. Что можно сказать о хирургах и их навыках? Никто точно не определил, что значит технически грамотный хирург. Возможно, это понятие состоит из совокупности концентрации, базовых знаний, суждений, скорости и эффективности движений, а также плавного следования от одного этапа операции к другому. Никто не рождается с избытком этих качеств, но мы всегда должны стараться развивать и улучшать Богом данные способности, чтобы применять их во время операций.
