Приготовление и применение обогащенной тромбоцитами плазмы при реконструкции вращательной манжеты плечевого сустава
Мы используем обогащенную тромбоцитами плазму (PRP) (Arthrex, Inc., Naples, FL) при реконструкции массивных разрывов вращательной манжеты, а также во всех ревизионных случаях. Применение экзогенных факторов роста для усиления потенциала заживления при повреждениях и заболеваниях мягких тканей предлагалось достаточно давно. Обогащенные тромбоцитами препараты входят в категорию аутологичных составов такого рода и характеризуются более высоким содержанием тромбоцитов, чем цельная кровь.
Обогащенные тромбоцитами препараты высоко ценятся благодаря их способности накапливать гранулы альфа и плотные гранулы, а затем высвобождать ростковые факторы в сбалансированном соотношении. При активации in vivo или in vitro высвобождаются различные факторы роста или цитокины, включая тромбоцитарные факторы роста, трансформирующий фактор роста β (TGFβ), инсулиноподобные факторы роста, основной фактор роста фибробластов и сосудистый эндотелиальный фактор роста. При повышении концентрации тромбоцитов концентрация этих факторов возрастает в линейной зависимости. Любой из них в дальнейшем свободно взаимодействует с различными рецепторами местных и циркулирующих клеток, инициируя внутриклеточную передачу сигнала.
Затем возникает каскад событий, который может привести к клеточному хемотаксису, дифференцировке и пролиферации. В плотных гранулах содержатся другие, не ростковые факторы, среди которых — кальций, аденозин, дофамин, гистамин и серотонин. Эти молекулы, не являясь цитокинами, играют основополагающую роль в фазах биологического заживления, включая воспаление, пролиферацию и ремоделирование.
Явное преимущество препаратов, обогащенных тромбоцитами, над отдельными экзогенными рекомбинантными цитокинами (например, кость-модифицирующим белком) состоит в том, что одновременно выделяется вся совокупность биологически активных цитокинов в обычных для цельной крови соотношениях. Конечно, некоторые факторы роста потенциально более эффективны, чем другие, однако следует понимать, что заживление раны — очень сложный процесс и наличие одного «волшебного» фактора маловероятно. Точная концентрация, необходимая для улучшения заживления, неизвестна.
Весьма вероятно, что способы приготовления, концентрация, объем и время введения зависят от конкретного случая, однако представляется, что концентрация тромбоцитов, в 4-8 раз превышающая обычную, ассоциирована с улучшением приживления тканей. Однако следует учитывать, что влияние обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) на заживление вероятно будет проявляться по-разному при свежих повреждениях и хроническом тендинозе.
Двухпросветный шприц для АСР (АСР, Arthrex, Inc., Naples, FL) обеспечивает приготовление АСР и применение ее у пациента.
Кровь пациента забирается во внешний шприц большего диаметра, а после центрифугирования супернатант АСР забирается во внутренний шприц меньшего диаметра, который используется для введения препарата пациенту.
Приготовление плазмы, обогащенной тромбоцитами. Существует множество способов приготовления PRP, однако мы предпочитаем использовать систему выделения аутологичной концентрированной плазмы (АСР, Arthrex, Inc., Naples, FL). Кроме своей эффективности, эта система обладает многими другими преимуществами, среди которых — простота использования, короткое время приготовления, небольшая стоимость, а также возможность использования как в поликлинике, так и в стерильных условиях операционной.
При помощи специального двухпросветного шприца выполняется забор примерно 10 мл венозной крови из неповрежденной руки. Если АСР не планируется использовать в течение 30 минут после забора крови, то в шприц большего диаметра предварительно набираем 1 мл антикоагулянта (раствор цитрата декстрозы А) для связывания ионов кальция и предотвращения свертывания крови. Из свернувшейся цельной крови нельзя приготовить АСР, так как все тромбоциты связаны в тромбе. Более того, плазму также нельзя использовать из-за низкой концентрации тромбоцитов в плазме. В большинстве случаев, однако, мы используем АСР в течение 30 минут после забора, таким образом применение антикоагулянта не требуется.
После забора крови на этапе центрифугирования происходит отделение эритроцитов и лейкоцитов от плазмы и тромбоцитов. Шприц помещаем в контейнер и центрифугируем в течение пяти5 минут со скоростью 1500 оборотов в минуту, при этом эритроциты и тромбоциты отделяются от богатого тромбоцитами супернатанта. Супернатант забираем из шприца большего диаметра в шприц меньшего диаметра, вытягивая поршень последнего. Затем внутренний шприц выкручиваем из внешнего; полученную АСР можно вводить, присоединив иглу.
Из 10 мл венозной крови обычно получается 3-5 мл концентрата тромбоцитов. Как показывают исследования, даже при использовании малых объемов крови, концентрация факторов роста, таких как эпидермальный фактор роста, TGFβ-1, TGFβ-2, сосудистый эндотелиальный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста АВ и тромбоцитарный фактор роста ВВ, превышает их концентрацию в цельной крови в 5-25 раз. Важно, что при использовании двухпросветного шприца лейкоциты также отделяются от тромбоцитов. Известно, что лейкоциты накапливают различные протеазы и гидролазы, которые могут вызывать деградацию препаратов PRP. Кроме того, хотя другие способы приготовления могут обеспечить более высокую концентрацию ростковых факторов, для их получения требуется больший объем цельной крови, а по данным различных исследований более высокие концентрации факторов роста не обязательно обеспечивают лучший конечный эффект (т.е. клеточную пролиферацию).
Эти исследования указывают на возможность существования некоего терапевтического «окна», где более высокие концентрации не улучшат эффективность или окажутся потенциально вредными.
Обогащенная тромбоцитами плазма теперь может быть введена путем инъекции в область контакта кости с сухожилием или просто в субакромиальное пространство. Нет точных данных, что введение препарата в область контакта сухожилия с костью в чем-то более эффективно, чем простая инъекция в субакромиальное пространство. Инъекцию выполняем как финальный этап операции при сшивании больших и массивных разрывов манжеты, а также в ревизионных случаях в стерильных условиях.
А. Кровь пациента центрифугирована, супернатант (желтый) отделен от цельной крови (красная).
Б. Поршень внутреннего шприца меньшего диаметра вытягивается, при этом супернатант забирается для введения пациенту.
А. Фото супернатанта АСР (АСР, Arthrex, Inc., Naples, FL), который был отделен от цельной крови для введения пациенту.
Б. Артроскопический вид на правое плечо из заднего обзорного порта, продемонстрирована инъекция АСР в область реконструкции вращательной манжеты.
GT — большой бугорок, RC — вращательная манжета.
