Сравнение двухрядного и однорядного сшивания вращательной манжеты плечевого сустава
Замысел статей на сайте направлен на хирургическую технику, особенно на приемы и практические советы. В целом мы считаем, что полезнее обсуждать методики, чем противоречия. Однако в последнее время среди хирургов, выполняющих артроскопические операции на плече, возникло противоречие, которому, по нашему мнению, стоит посвятить отдельную статью на сайте. Это противоречие касается одно- и двухрядной методик сшивания вращательной манжеты. В двух недавно опубликованных исследованиях (Franceschi et al. и Bruks et al.) авторы приходят к заключению, что однорядный шов манжеты позволяет достичь таких же клинических и анатомических результатов, что и двухрядный. Мы считаем это заключение ошибочным.
Прежде всего, следует учитывать, что современный двухрядный шов манжеты отличается от двухрядных методик первых поколений. При современной технике мостовидного проведения нитей (или технике, эквивалентной чрескостному шву) медиальный и латеральный ряды анкерных фиксаторов оказываются связанными нитями, что придает системе самоукрепляющие свойства. Двухрядный шов первого поколения выполнялся при помощи матрасных швов с медиальной стороны и простых швов с латеральной, при этом анкеры медиального и латерального рядов не были связаны между собой.
Несмотря на то, что двухрядный шов первого поколения обладал лучшими биомеханическими показателями по сравнению с однорядными конструкциями, он не мог оказывать адекватное сопротивление ротационным нагрузкам, кроме того, силы не распределялись равномерно по всей площади прикрепления манжеты.
Биомеханические исследования со всей очевидностью показали преимущества связанных двухрядных конструкций (таких как SutureBridge) как над несвязанными двухрядными, так и над однорядными конструкциями. В настоящее время исследования с акцентом на устойчивость к циклической нагрузке и к усилию сдвига показали, что связанные двухрядные конструкции наиболее устойчивы.
Недавно мы провели биомеханические исследования связанных двухрядных конструкций, которые выявили самоукрепляющие свойства, подобные таковым у китайских «ловушек для пальцев». Самоукрепляющие свойства двухрядных связанных конструкций заключаются в том, что in vivo деструктивные силы могут быть нейтрализованы и даже использованы таким образом, что конструкция становится сильнее под нагрузкой.
Удивительно, но мы оказались в достаточно неудобном положении, рекомендуя для улучшения приживления сухожилия к кости использовать конструкцию с биомеханическими свойствами, превосходящими любые другие конструкции, как это было показано в нескольких исследованиях. Однако в вышеуказанных исследованиях первого уровня доказательности Franceschi et al. и Bruks et al. высказывают некоторые сомнения в клиническом превосходстве связанных двухрядных самоукрепляющихся конструкций. Таким образом, нам просто необходимо критически разобрать эти исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть эти сомнения.
а - Схематичное изображение конструкции SpeedBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) для сшивания вращательной манжеты.
Медиально расположены два анкера BioComposite SwiveLock С с проведенными через них лентами FiberTape. Ленты FiberTape проведены через вращательную манжету на 2-3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода.
Затем концы лент FiberTape перекрещиваются и фиксируются латерально двумя анкерами BioComposite SwiveLock С.
б - Схематичное изображение конструкции SwiveLock-FiberChain (Arthrex, Inc., Naples, FL) для двухрядного сшивания вращательной манжеты.
Два анкера Bio-Corkscrew FT с проведенными через них нитями-цепочками расположены медиально.
Нити-цепочки проведены через вращательную манжету на 2-3 мм латеральнее области сухожильно-мышечного перехода.
Нити-цепочки медиальных анкеров фиксируются латерально при помощи двух анкеров Bio-SwiveLock.
В работе Franceschi et al. были исследованы методики двухрядной фиксации с наложением матрасных швов медиально и простых швов латерально: эта конструкция без мостовидной связи между двумя рядами анкеров. Такая двухрядная конструкция первого поколения, как указывалось ранее, обладает худшими биомеханическими свойствами по сравнению с современной методикой двухрядной фиксации с мостовидной связью анкеров. Авторы указывают на применение в среднем 1,9 анкера для однорядной фиксации и 2,3 анкера для двухрядной фиксации. В общем, логично предположить, что для двухрядной фиксации должно быть использовано в два раза больше анкеров, чем для однорядной.
Тем не менее, в указанном исследовании среднее количество анкеров оказалось почти одинаковым, из-за чего трудно четко разграничить применяемые методики.
Исследование первого уровня доказательности должно быть рандомизированным и контролируемым. К сожалению, в данном исследовании обнаруживаются фатальные недостатки, не позволяющие прийти к обоснованному заключению, опираясь на полученные результаты. Хотя авторы указывают на ограничение их исследования, состоящее в отсутствии статистической достоверности полученных критериев, сообщение о 26 пациентах в каждой группе заведомо недостаточно обосновано, если сращение принимается за первичную переменную результата лечения. Таким образом, мы приходим к выводу, что даже при сравнении идеально выполненных процедур (то есть истинной двухрядной фиксации первого поколения и однорядной фиксации) невозможно прийти к выводу, что в действительности не существует разницы между этими группами пациентов.
Это исследование мало добавляет к нашим знаниям или возможности сравнить однорядную и двухрядную методики и не несет никакой информации о ценности самоукрепляющихся мостовидно связанных конструкций.
В исследовании Bruks et al. реконструкция выполнялась ни по связанной двухрядной, ни по истинной двухрядной методике, а скорее по «треугольной» методике с одним анкером медиально и двумя анкерами латерально. Mazzocca et al. ранее тестировали эту «треугольную» конфигурацию и пришли к выводу, что по прочности она эквивалентна однорядной. Таким образом, для нас не является неожиданностью, что прежние поколения двухрядной методики не превосходят однорядную. Снова заметим, что проводя исследование первого уровня доказательности, авторы обязаны провести рандомизированный контроль. Однако подобно исследованию Franceschi et al., авторы представили исследование с недостаточным анализом данных, так как невозможно провести обоснованное сравнение методик.
В частности, авторы предполагали возникновение повторных разрывов в 20 % случаев, однако в итоге наблюдали их в 10 % случаев в обеих группах, таким образом, совершив ошибку второго рода, поскольку на основании анализа 20-ти случаев в каждой группе нельзя провести обоснованное сравнение двух методик. Итак, хотя оба исследования часто приводятся как доказательство «отсутствия различий между однорядной и двухрядной методиками», ни одно из них не может способ ствовать проведению обоснованных сравнений, так как достоверность их критериев недостаточна, кроме того, в них исследуются старые поколения несвязанных двухрядных конструкций.
Утверждение, что разница между этими методиками реконструкции отсутствует сродни старому утверждению, что артроскопическая анкерная реконструкция при нестабильности плечевого сустава не должна применяться, так как более ранние артроскопи-ческие трансгленоидальные методики показали высокую частоту рецидива.
Многие исследования показывают, что приживление сухожилия к кости происходит при использовании двухрядной методики значительно чаще, чем при использовании однорядной. В обзоре литературы Duquin et al., в который было включено более 1100 реконструкций вращательной манжеты, авторы показали значительное уменьшение частоты повторных разрывов при использовании истинной двухрядной методики по сравнению с однорядной методикой при любых разрывах длиной более 1 см. Хотя это исследование подтверждает, как считают многие, очевидный факт, основанный на биомеханическом сравнении этих методик, в этой работе не выделены и не обсуждаются результаты применения самоукрепляющихся связанных конструкций.
Схематичное изображение самоукрепляющейся связанной конструкции.
А. Связанная двухрядная конструкция в ненагруженном состоянии.
На врезке—диаграмма конструкции (Н1 — толщина вращательной манжеты перед приложением силы, L1 - длина сухожилия под лигатурой).
Б. Нагрузка связанной двухрядной конструкции приводит к компрессии области прикрепления вращательной манжеты.
На врезке—диаграмма конструкции (Т-сила натяжения, L2—длина сухожилия под лигатурой, а — длина лигатуры между краем сухожилия и латеральным анкером, Н2 — толщина прижатого сухожилия после приложения силы натяжения).
В. Крупный план связанной двухрядной конструкции под нагрузкой. На врезке показано распределение перпендикулярно направленной силы (N) в результате эластической деформации сухожилия под лигатурой.
Сила трения (f) увеличивается параллельно с увеличением перпендикулярно действующей силы (N) под нагрузкой.
Г. Связанная двухрядная конструкция с двумя медиальными анкерами, связанными с двумя латеральными анкерами обеспечивает максимальную компрессию области прикрепления сухожилия под нагрузкой.
В дополнение к этому, медиальный матрасный шов в этом случае отделяет область прикрепления сухожилия от полости сустава.
Недавно Gartsman et al. представили проспективное рандомизированное исследование первого уровня, сравнивающее однорядную реконструкцию изолированного разрыва надостной мышцы с двухрядной самоукрепляющейся чрескостной методикой по данным УЗИ. Авторы применяли два анкера с медиальной и два анкера с латеральной стороны с мостовидными связывающими лигатурами и показали, что при использовании однорядной методики реконструкции частота повторных разрывов составляла 20%, а при использовании эквивалентной чрескостному шву двухрядной связанной методики — 6%. Ограничением этого исследования является отсутствие сведений о функциональных результатах.
Важной проблемой имеющихся публикаций является то, что интегральные шкалы (Шкала Университета Калифорнии и Лос-Анджелеса [USLA] и Американская Шкала плечевого и локтевого суставов [ASES], шкала Constant) не выделяют силу как первичную переменную результата лечения. Вполне возможно, что сравнение силы после выполнения разных методик сшивания могло бы привести к дополнительным находкам, не учтенным в современной литературе. Мы считаем, что степень увеличения силы наружной ротации и сгибания стала значительно больше с применением самоукрепляющихся связанных двухрядных конструкций по сравнению с ранее применявшимися однорядными конструкциями. Совсем недавно Cole и близкие к нему авторы продемонстрировали статистически значимое увеличение силы сгибания в плечевом суставе, частично применив шкалу Constant при сравнении двухрядных и однорядных методик.
Давайте пойдем в этих рассуждениях еще дальше. Мы знаем уже достаточно давно, что артроскопический дебридмент и декомпрессия при разрывах вращательной манжеты приводит к значительному уменьшению болевого синдрома и увеличению показателей шкалы UCLA в послеоперационном периоде при совсем небольшом или даже при отсутствии увеличения силы. Но разве этот уровень функционального улучшения является для нас удовлетворительным критерием разрывов вращательной манжеты? Конечно, нет!
По нашему мнению, важнейшим преимуществом сшивания вращательной манжеты над ее дебридментом является возможность увеличения силы, хотя показатель силы в современных оценочных шкалах учитывается крайне недостаточно (или совсем не учитывается). В связи с этим, в настоящее время мы оцениваем относительную важность восстановления силы у пациентов как показатель результативности реконструкции вращательной манжеты и разрабатываем новый инструмент оценки, который бы адекватно учитывал силу, количественно оценивая улучшение этого показателя в послеоперационном периоде. Это единственный способ, которым мы можем оценить клиническое улучшение, напрямую связанное с рефиксацией сухожилия и улучшением передачи мышечной силы компонентам сустава.
Итак, в чем состоит самоукрепляющаяся связанная методика реконструкции вращательной манжеты? Очевидно, этот принцип может быть реализован различными путями. Авторы применяют разные варианты связанных конструкций, в зависимости от характера разрыва и качества ткани сухожилия у конкретного пациента. Часто применяются две полностью безузловых методики: первая (SpeedBridge with FiberTape, Arthrex, Inc., Naples, FL) с использованием ленты и четырех ввинчивающихся фиксаторов (SwiveLock, Arthrex, Inc., Naples, FL), а вторая — с использованием нити-цепочки и анкерных фиксаторов (систем FiberChain-SwiveLock Arthrex, Inc., Naples, FL) (рис. 3.1 и 3.2). Подобно этому, после завязывания медиальных узлов, эффективно распределяя нагрузку латерально, безузловой фиксатор (PushLock Anchor или SwiveLock Anchor, Arthrex, Inc., Naples, FL) может с успехом создавать самоукрепляющуюся конструкцию с полноценной репозицией вращательной манжеты.
К тому же двойной матрасный шов с применением нитей медиальных анкеров и ушек медиальных анкерных фиксаторов как «двух блоков» может отделить медиальную область прикрепления вращательной манжеты от потенциально вредных эффектов синовиальной жидкости полости сустава. По методике SpeedBridge медиально вводятся два анкера (SwiveLock С, Arthrex, Inc., Naples, FL), через каждый из которых проведена лента FiberTape. После завязывания матрасных швов медиально по методике «двух блоков» концы лент перекрещиваются в стандартной конфигурации SpeedBridge и фиксируются в двух латеральных анкерах SwiveLock С. В результате сухожилие прижимается к костному ложу и область прикрепления полностью отделяется от полости сустава.
К сожалению, последние исследования Franceschi et al. и Bruks et al. некоторыми используются для обоснования применения менее дорогостоящих конфигураций шва, которые, однако, менее эффективны, чем самоукрепляющиеся связанные двухрядные конструкции. Но путь наименьшего сопротивления в ортопедии не всегда самый лучший. Мы не должны извиняться за использование более эффективных методик, когда другие пытаются принизить их значение. Напротив, мы должны оценить по достоинству их преимущества, понимая их значение как очевидный прогресс в лечении разрывов вращательной манжеты.
Схематичное изображение конструкции SpeedBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) для рефиксации вращательной манжеты с применением медиального матрасного шва.
Два анкера BioComposite SwiveLock С расположены медиально, заряженные в них ленты FiberTape проведены через вращательную манжету.
Затем, нити безопасности FiberWire №2, расположенные в ушках анкерных фиксаторов завязываются как медиальные матрасные швы с использованием ушек фиксаторов в качестве двух блоков, после чего концы нитей срезаются.
Затем концы лент FiberTape медиальных фиксаторов перекрещиваются и фиксируются в двух латеральных анкерах BioComposite SwiveLock С.
