б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине. После наложения жгута (обескровливание факультативно) ногу укрывают с возможностью свободного перемещения. Под голень кладется подушка. Разрез длиной примерно 10 см проходит точно посредине над голеностопным суставом. При рассечении подкожных слоев особое внимания необходимо уделить проходящему вне фасции поверхностному малоберцовому нерву.
На анатомической картине видно прохождение этого нерва, пересекающего операционное поле в дистальной зоне. Между связками длинного разгибателя пальцев и разгибателя большого пальца находятся тыльная артерия и вена стопы и глубокий малоберцовый нерв, его чувствительная концевая ветвь питает кожу в первом межпальцевом промежутке.
После выделения фасции и усиливающих ее связок (нижнего и верхнего удерживателя сухожилий разгибателей) их рассекают параллельно разрезу кожи. При ретракции длинного разгибателя большого пальца в медиальном направлении, а длинного сгибателя пальцев стопы в латеральном направлении выделяется расположенный в глубине сосудисто-нервный пучок.
в) Выделение голеностопного сустава. Сосудисто-нервный пучок освобождают целиком с соединительнотканным окружением и мобилизуют в латеральном направлении. Для оптимальной мобилизации рекомендуется вначале перевязать и пересечь боковую переднюю лодыжковую артерию и вену.
Расположенную за сосудисто-нервным пучком капсулу голеностопного сустава рассекают продольно. Разрез капсулы продляется в проксимальном направлении до надкостницы большеберцовой кости, чтобы капсулу голеностопного сустава можно было мобилизовать распатором с медиальной и латеральной сторон одним слоем вместе с надкостницей на латеральной поверхности большеберцовой кости. Таким образом возможно открыть голеностопный сустав спереди.
Затем с медиальной и латеральной сторон можно установить крючки Лангенбека, что обеспечит выделение дистальной части большеберцовой кости, передней порции медиальной лодыжки, блока и головки таранной кости.
Рассечение фасции. Выделение длинного разгибателя большого пальца стопы.
1. Длинный разгибатель большого пальца стопы
2. Фасция голени
3. Верхний удерживатель сухожилий разгибателей
4. Нижний удерживатель сухожилий разгибателей
Диссекция между разгибателем большого пальца и длинным разгибателем пальцев для выделения сосудисто-нервного пучка.
1. Длинный разгибатель большого пальца стопы
2. Сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы
3. Передняя большеберцовая вена
4. Передняя большеберцовая артерия
5. Глубокий малоберцовый нерв
Выделение дистального конца большеберцовой кости и блока таранной кости после открытия капсулы.
1. Большеберцовая кость
2. Блок таранной кости
3. Передняя межберцовая связка
г) Ушивание раны. После снятия жгута и гемостаза рану закрывают швом капсулы и удерживателей сухожилий разгибателей.
д) Примечание. При этом доступе нередки нарушения заживления раны. Здесь особенно важен тщательный гемостаз и установка дренажа Редона.
