а) Основные показания:
• Капсулотомия
• Коррекция косолапости
• Коррекция при «конской» стопе

б) Положение пациента и разрез при заднемедиальном доступе к голеностопному суставу. Положение пациента зависит от планируемого вмешательства. При дорсальной капсулотомии верхнего отдела голеностопного сустава с удлинением ахиллова сухожилия пациента кладут на живот.

Если же требуется также капсулотомия в нижнем отделе голеностопного сустава с медиальной стороны, рекомендуется положение на спине с ротированной кнаружи ногой. Продольный разрез идет вдоль медиального края ахиллова сухожилия до пяточного бугра. В случае необходимости допустимо продление разреза вперед до вхождения сухожилия передней большеберцовой мышцы.

После рассечения фасции над ахилловым сухожилием его выделяют и освобождают от расположенной ниже жировой ткани. В зависимости от рода деформации стопы рассечение ахиллова сухожилия может выполняться сагиттально или фронтально. Сагиттальная тенотомия с секцией медиальной половины ахиллова сухожилия у места прикрепления необходима прежде всего при косолапости.

При чистой «конской» стопе выполняется фронтальная тенотомия. Поперечное пересечение может выполняться с дорсальной стороны либо в дистальном, либо в проксимальном направлении. Вид пересечения зависит от длины мышечной порции камбаловидной мышцы. Если мышечная порция камбаловидной мышцы заходит достаточно дистально, рекомендуется фронтальное удлинение, при котором проксимальное поперечное рассечение идет в дорсальном направлении, а дистальное в вентральном направлении.

Концы сухожилий откидываются из раны кверху, так что становится видна расположенная под ними фасция голени. Концы сухожилий прикрывают влажными тупферами. Затем имеющая, в основном, положение «конской» стопы нога может быть вручную приведена в среднее положение. Глубокий листок фасции голени рассекается над мышечным брюшком длинного сгибателя большого пальца.

в) Выделение суставной капсулы. Длинный сгибатель большого пальца распознается по характерному мышечному брюшку, проходящему далеко дистально и покрывающему поверхность большеберцовой кости. Медиальнее сгибателя большого пальца расположены большеберцовый нерв и задняя большеберцовая артерия.

Для выделения дистальной части большеберцовой кости сзади и суставной капсулы верхнего голеностопного сустава проксимальнее длинного сгибателя большого пальца следует выполнить отчасти острое отделение от места прикрепления; при этом необходимо избегать повреждений малоберцовой артерии. С дистальной стороны рассекается сухожильное влагалище длинного сгибателя большого пальца. В этом месте следует пересечь ветви задней большеберцовой артерии.

Капсулотомия верхнего и нижнего голеностопного сустава сзади может выполняться двумя поперечными надрезами или полным отделением капсулы, как показано на рисунке ниже. При этом задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки пересекаются с латеральной стороны. При пересечении пяточно-малоберцовой связки следует защитить сухожилия малоберцовой мышцы. С медиальной стороны пересекается задняя порция дельтовидной связки прямо у ее места прикрепления к пяточной кости.

г) Расширение доступа с медиальным релизом. Если в процессе возникает необходимость выделения медиальных отделов нижнего голеностопного сустава, доступ можно расширить кпереди и в дистальном направлении. Рассечение кожи доходит почти до места прикрепления передней большеберцовой мышцы к внутренней стороне первого плюсневого сустава. Затем фасцию голени рассекают над сосудисто-нервным пучком из проксимального в дистальном направлении, при этом открывается поверхностный листок удерживателя сгибателей. Сосудисто-нервный пучок можно приподнять и отвести в сторону.

Затем дугообразно рассекается также передняя порция удерживателя разгибателей. После этого необходимо рассечь сухожильные влагалища длинного сгибателя пальцев и задней большеберцовой мышцы. Сухожилия длинного сгибателя пальцев и задней большеберцовой мышцы при необходимости пересекают Z-образно и извлекают из раны. При ручной редрессации предплюсны с латеральной стороны можно иглой локализовать суставную щель подтаранного сустава и таранно-ладьевидного сустава. Затем последовательно открывают капсулу сустава.

Для выделения подтаранного сустава необходимо полное рассечение сухожильного влагалища сгибателя большого пальца. Путем ручного выворота стопы можно получить хороший обзор таранно-ладьевидного и таранно-пяточного сустава.

д) Ушивание раны. После медиальной и задней капсулотомии закрытие капсулы обычно излишне. Пересеченные сухожилия иногда Z-образно удлиняют и сшивают узловыми швами. При таком разрезе возможны нарушения заживления раны как следствие натяжения кожи.

е) Риски. При пересечении пяточно-малоберцовой связки повреждаются сухожилия малоберцовой мышцы, при пересечении задней части дельтовидной связки — задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Читайте далее "Техника дорсолатерального доступа к голеностопному суставу"