МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Техника заднемедиального доступа к голеностопному суставу

а) Основные показания:
• Капсулотомия
• Коррекция косолапости
• Коррекция при «конской» стопе

б) Положение пациента и разрез при заднемедиальном доступе к голеностопному суставу. Положение пациента зависит от планируемого вмешательства. При дорсальной капсулотомии верхнего отдела голеностопного сустава с удлинением ахиллова сухожилия пациента кладут на живот.

Если же требуется также капсулотомия в нижнем отделе голеностопного сустава с медиальной стороны, рекомендуется положение на спине с ротированной кнаружи ногой. Продольный разрез идет вдоль медиального края ахиллова сухожилия до пяточного бугра. В случае необходимости допустимо продление разреза вперед до вхождения сухожилия передней большеберцовой мышцы.

После рассечения фасции над ахилловым сухожилием его выделяют и освобождают от расположенной ниже жировой ткани. В зависимости от рода деформации стопы рассечение ахиллова сухожилия может выполняться сагиттально или фронтально. Сагиттальная тенотомия с секцией медиальной половины ахиллова сухожилия у места прикрепления необходима прежде всего при косолапости.

При чистой «конской» стопе выполняется фронтальная тенотомия. Поперечное пересечение может выполняться с дорсальной стороны либо в дистальном, либо в проксимальном направлении. Вид пересечения зависит от длины мышечной порции камбаловидной мышцы. Если мышечная порция камбаловидной мышцы заходит достаточно дистально, рекомендуется фронтальное удлинение, при котором проксимальное поперечное рассечение идет в дорсальном направлении, а дистальное в вентральном направлении.

Концы сухожилий откидываются из раны кверху, так что становится видна расположенная под ними фасция голени. Концы сухожилий прикрывают влажными тупферами. Затем имеющая, в основном, положение «конской» стопы нога может быть вручную приведена в среднее положение. Глубокий листок фасции голени рассекается над мышечным брюшком длинного сгибателя большого пальца.

Заднемедиальный доступ к голеностопному суставу
Заднемедиальный доступ к верхнему и нижнему отделам голеностопного сустава.
Разрез кожи (правая конечность).
Заднемедиальный доступ к голеностопному суставу
После рассечения фасции ахиллово сухожилие приподнимают и рассекают Т-образным разрезом.
1. Фасция голени
2. Ахиллово сухожилие
3. Сухожилие подошвенной мышцы
Заднемедиальный доступ к голеностопному суставу
Откидывание концов сухожилий из раны.
1. Ахиллово сухожилие
2. Сухожилие подошвенной мышцы
3. Трехглавая мышца голени
4. Фасция голени
Заднемедиальный доступ к голеностопному суставу
Рассечение глубокой фасции голени.
1. Длинный сгибатель большого пальца
2. Удерживатель сгибателей, поверхностный слой
3. Задняя большеберцовая артерия
4. Пяточная ветвь
5. Большеберцовый нерв

в) Выделение суставной капсулы. Длинный сгибатель большого пальца распознается по характерному мышечному брюшку, проходящему далеко дистально и покрывающему поверхность большеберцовой кости. Медиальнее сгибателя большого пальца расположены большеберцовый нерв и задняя большеберцовая артерия.

Для выделения дистальной части большеберцовой кости сзади и суставной капсулы верхнего голеностопного сустава проксимальнее длинного сгибателя большого пальца следует выполнить отчасти острое отделение от места прикрепления; при этом необходимо избегать повреждений малоберцовой артерии. С дистальной стороны рассекается сухожильное влагалище длинного сгибателя большого пальца. В этом месте следует пересечь ветви задней большеберцовой артерии.

Капсулотомия верхнего и нижнего голеностопного сустава сзади может выполняться двумя поперечными надрезами или полным отделением капсулы, как показано на рисунке ниже. При этом задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки пересекаются с латеральной стороны. При пересечении пяточно-малоберцовой связки следует защитить сухожилия малоберцовой мышцы. С медиальной стороны пересекается задняя порция дельтовидной связки прямо у ее места прикрепления к пяточной кости.

Заднемедиальный доступ к голеностопному суставу
Ретракция длинного сгибателя большого пальца и фенестрация дорсальной порции капсулы верхнего и нижнего голеностопного сустава.
Внимание: длинный сгибатель большого пальца частично отделяется в проксимальной части от места прикрепления к малоберцовой кости.
1. Большеберцовая кость
2. Малоберцовая кость
3. Длинный сгибатель большого пальца
4. Сухожилие задней большеберцовой мышцы
5. Короткая малоберцовая мышца
6. Задняя межберцовая связка
7. Малоберцовая артерия
8. Задняя большеберцовая артерия, пяточная ветвь
Заднемедиальный доступ к голеностопному суставу
Состояние после резекции суставной капсулы, вы деление голеностопного и подтаранного суставов.
1. Большеберцовая кость
2. Блок таранной кости
3. Пяточная кость
4. Задняя межберцовая связка
5. Малоберцовая артерия

г) Расширение доступа с медиальным релизом. Если в процессе возникает необходимость выделения медиальных отделов нижнего голеностопного сустава, доступ можно расширить кпереди и в дистальном направлении. Рассечение кожи доходит почти до места прикрепления передней большеберцовой мышцы к внутренней стороне первого плюсневого сустава. Затем фасцию голени рассекают над сосудисто-нервным пучком из проксимального в дистальном направлении, при этом открывается поверхностный листок удерживателя сгибателей. Сосудисто-нервный пучок можно приподнять и отвести в сторону.

Затем дугообразно рассекается также передняя порция удерживателя разгибателей. После этого необходимо рассечь сухожильные влагалища длинного сгибателя пальцев и задней большеберцовой мышцы. Сухожилия длинного сгибателя пальцев и задней большеберцовой мышцы при необходимости пересекают Z-образно и извлекают из раны. При ручной редрессации предплюсны с латеральной стороны можно иглой локализовать суставную щель подтаранного сустава и таранно-ладьевидного сустава. Затем последовательно открывают капсулу сустава.

Для выделения подтаранного сустава необходимо полное рассечение сухожильного влагалища сгибателя большого пальца. Путем ручного выворота стопы можно получить хороший обзор таранно-ладьевидного и таранно-пяточного сустава.

Заднемедиальный доступ к голеностопному суставу
Состояние после дистального и медиального продления разреза кожи.
1. Удерживатель сгибателей
2. Трехглавая мышца голени
3. Сухожилие подошвенной мышцы
4. Ахиллово сухожилие
5. Задняя большеберцовая артерия, сопутствующие вены
6. Большеберцовый нерв
Заднемедиальный доступ к голеностопному суставу
Состояние после открытия сухожильных влагалищ длинного сгибателя пальцев и задней большеберцовой мышцы.
1. Сухожилие задней большеберцовой мышцы
2. Сухожилие длинного сгибателя пальцев
3. Длинный сгибатель большого пальца
4. Ахиллово сухожилие
5. Подошвенная мышца
6. Трехглавая мышца голени
7. Задний большеберцовый сосуд, большеберцовый нерв
Заднемедиальный доступ к голеностопному суставу
Состояние после Z-образной тенотомии длинного сгибателя пальцев и задней большеберцовой мышцы.
Пунктирная линия показывает ступенчатое рассечение таранно-пяточно-ладьевидного и подтаранного суставов.
Перед этим проведено широкое дистальное рассечение сухожильного влагалища длинного сгибателя пальцев.
1. Сухожилие длинного сгибателя пальцев
2. Сухожилие задней большеберцовой мышцы
3. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца
4. Влагалище сухожилия длинного сгибателя пальцев
5. Влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы
Заднемедиальный доступ к голеностопному суставу
Ручная редрессия стопы в пронации/вывороте для выделения нижнего голеностопного сустава.
1. Передняя пяточная суставная поверхность
2. Медиальная пяточная суставная поверхность
3. Подтаранный сустав
4. Сухожилие задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев
5. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца
6. Подошвенная мышца
7. Трехглавая мышца голени
8. Ахиллово сухожилие
9. Задний большеберцовый сосуд, большеберцовый нерв

д) Ушивание раны. После медиальной и задней капсулотомии закрытие капсулы обычно излишне. Пересеченные сухожилия иногда Z-образно удлиняют и сшивают узловыми швами. При таком разрезе возможны нарушения заживления раны как следствие натяжения кожи.

е) Риски. При пересечении пяточно-малоберцовой связки повреждаются сухожилия малоберцовой мышцы, при пересечении задней части дельтовидной связки — задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв.

- Читайте далее "Техника дорсолатерального доступа к голеностопному суставу"

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: