Техника дорсолатерального доступа к голеностопному суставу
а) Основные показания:
• Одновременный остеосинтез малоберцовой кости и треугольника Фолькманна
• Капсулотомия
• Артродез верхнего отдела голеностопного сустава
Дорсолатеральный доступ к голеностопному суставу.
Кожный разрез (левая нижняя конечность).
б) Положение пациента и разрез при дорсолатеральном доступе к голеностопному суставу. Операция может выполняться в положении на животе, на боку, но также и на спине со слегка повернутой ногой. После наложения жгута (обескровливание по показаниям) ногу укрывают с возможностью свободного перемещения.
Разрез кожи длиной примерно 10 см проходит между задним краем малоберцовой кости и латеральным краем ахиллова сухожилия. Вокруг заднего края наружной лодыжки разрез идет дугообразно. После осторожного рассечения подкожного слоя идентифицируются подкожная малая вена ноги и икроножный нерв, перевязываются и ретрагируются. Затем рассекается фасция голени над мышечным брюшком длинного сгибателя большого пальца.
Латеральный край фасции придерживается пинцетом, после чего в продольном направлении рассекается сухожильное влагалище сухожилий малоберцовой мышцы.
Рассечение фасции после изоляции и ретракции икроножного нерва и подкожной малой вены.
1. Фасция голени
2. Малая подкожная вена
3. Икроножный нерв
в) Выделение верхнего отдела голеностопного сустава. С помощью крючка Лангенбека сухожилия малоберцовой мышцы смещают в латеральном направлении, а длинный сгибатель большого пальца в медиальном направлении (факультативно). В верхней части раны от места прикрепления следует остро отделить сросшийся с малоберцовой костью длинный сгибатель большого пальца, избегая повреждений проходящего непосредственно сзади малоберцового нерва. Малые, проходящие поперек, ветви малоберцовой артерии и вены пересекают.
При установке вручную пяточного положеия стопы суставная капсула натягивается и может быть рассечена. После пересечения проходящие поперек ветви малоберцовой артерии и вены мобилизуются в медиальном направлении. Задняя часть большеберцовой кости, малоберцовой кости, задняя часть синдесмоза и задняя часть верхнего голеностопного сустава открыты для широкого обзора.
Выделения длинного сгибателя большого пальца и открытие малоберцового сухожильного влагалища (факультативно).
1. Фасция голени
2. Длинная малоберцовая мышца
3. Длинный сгибатель большого пальца
Ретракция сухожилий малоберцовой мышцы с латеральной стороны и длинного сгибателя большого пальца с медиальном стороны.
1. Малоберцовая кость
2. Большеберцовая кость
3. Фасция голени
4. Глубокая фасция голени
5. Длинный сгибатель большого пальца
6. Короткая малоберцовая мышца
7. Суставная капсула голеностопного сустава
8. Малоберцовая артерия
Ручное приведение стопы в дорсальное вытяжение для натяжения задней суставной капсулы.
Лигатуры поперечных ветвей малоберцовой артерии и вены.
Вскрытие дорсальной части верхнего отдела голеностопного сустава после мобилизации малоберцовой артерии и вены с медиальной стороны для лучшей экспозиции большеберцовой кости.
1. Малоберцовая кость
2. Большеберцовая кость
3. Таранная кость
4. Задняя межберцовая связка
5. Задняя межмышечная фасция голени
6. Длинная малоберцовая мышца
7. Короткая малоберцовая мышца
8. Длинный сгибатель большого пальца
9. Малоберцовая артерия
г) Ушивание раны. После снятия жгута и гемостаза выполняется закрытие раны, при необходимости со швом капсулы или поверхностной фасции голени.
д) Риски. При отделении длинного сгибателя большого пальца от малоберцовой кости возможно повреждение малоберцовой артерии и вены.
