Техника доступа Cincinnati к ахиллову сухожилию и голеностопному суставу
а) Основные показания:
• Коррекция косолапости
• Коррекция врожденного плоскостопия (Talus verticalis)
• Капсулотомии: дорсальные, заднемедиальные и дорсолатеральные
б) Положение пациента и разрез. Обычно пациента укладывают на живот. Разрез определяется видом планируемого вмешательства. Если планируется только удлинение ахиллова сухожилии и дорсальный артролиз, то разрез идет только в дорсальной области выше проходящей поперек пятки кожной складки. При выполнении заднемедиального артролиза выполняется расширение разреза в медиальном направлении до внутренней лодыжки.
При необходимости полного периталарного артролиза разрез ведется в латеральном направлении через верхушку наружной лодыжки до пяточно-кубовидного сочленения.
Разрезы при доступе Cincinnati:
а Разрез кожи выполняется примерно на 0,5-1 см выше дорсальной кожной складки над пяткой в медиальном направлении до внутренней лодыжки
б При необходимости возможно расширение в медиальном и латеральном направлениях
в Доступ можно расширить в латеральном направлении через верхушку малоберцовой кости до пяточно-кубовидного сустава.
в) Удлинение ахиллова сухожилия и выделение дорсальной суставной сумки с дорсальным артролизом. Для дорсального артролиза выделяются ахиллово сухожилие, латеральный сосудисто-нервный пучок (икроножный нерв, сопутствующие сосуды) и медиальный сосудисто-нервный пучок (большеберцовый нерв,задняя большеберцовая артерия и вена). Ахиллово сухожилие для удлинения можно рассечь как во фронтальной плоскости, так и в сагиттальной.
Мы предпочитаем фронтальный вариант. Для выделения дорсальной суставной капсулы отводятся латеральные сосудисто-нервные пучки и сухожилия малоберцовых мышц (после открытия сухожильных влагалищ) и длинный сгибатель большого пальца, а также медиальный сосудисто-нервный пучок.
Направляющей структурой к нижнему голеностопному суставу является длинный сгибатель большого пальца стопы. Тыльная капсула верхнего и нижнего голеностопного сустава выделяется вместе с задней малоберцово-таранной связкой.
Рассечение капсулы выполняется в поперечном направлении с сохранением длинного сгибателя большого пальца и задней малоберцово-таранной связки. При наличии укорочения сухожилия длинного сгибателя большого пальца можно выполнить Z-образное удлинение через дорсальный доступ.
Дорсальная диссекция с выделением ахиллова сухожилия, медиального и латерального сосудисто-нервного пучка и сухожилий малоберцовых мышц.
Влагалища малоберцовых сухожилий нельзя полностью открывать за малоберцовой костью, потому что это способствует вывиху малоберцовых связок.
1. Ахиллово сухожилие
2. Медиальный сосудисто-нервный пучок (большеберцовая артерия, большеберцовая вена, большеберцовый нерв)
3. Латеральный сосудисто-нервный пучок (икроножный нерв и подкожная малая вена ноги)
4. Сухожилия малоберцовых мышц
Выделение тыльных структур суставной капсулы, верхнего и нижнего отделов голеностопного сустава.
Пунктирными линиями обозначены разрезы в верхнем и нижнем отделах голеностопного сустава.
Длинный сгибатель большого пальца проходит в нижнем отделе голеностопного сустава и тем самым является направляющей структурой.
1. Ахиллово сухожилие (рассечено во фронтальной плоскости)
2. Длинный сгибатель большого пальца стопы
3. Сухожилия малоберцовой мышцы
4. Задняя таранно-малоберцовая связка
5. Большеберцовый нерв
6. Задние большеберцовые вены
7. Задняя большеберцовая артерия
Полный дорсальный артролиз с открытым голеностопным суставом.
Дополнительно можно удлинить сухожилие при контрактуре длинного сгибателя большого пальца.
1. Таранная кость
2. Пяточная кость
3. Длинный сгибатель большого пальца стопы
4. Суставная капсула верхнего отдела голеностопного сустава
5. Суставная капсула нижнего отдела голеностопного сустава
г) Медиальный артролиз, удлинение задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев стопы. Для выделения медиального суставного ряда, задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев вначале рассекается фасция отводящей большой палец мышцы. Поднимается медиальный сосудисто-нервный пучок. Позади внутренней лодыжки рассекаются сухожильные влагалища длинного сгибателя пальцев и задней большеберцовой мышцы и выделяются сухожилия.
Можно выделить капсулу таранно-ладьевидного сочленения и вентральную порцию подтаранного сустава. Сухожилия длинного сгибателя пальцев можно выделять до перекреста подошвенных сгибателей.
Сухожилие большеберцовой мышцы рассекают Z-образно. Дистальная культя сухожилия служит направляющей структурой к таранно-ладьевидному суставу. С медиальной стороны можно выполнить артролиз таранно-ладьевидного и подтаранного сустава. Объем артролиза определяется степенью тяжести деформации. Ни в коем случае не следует пересекать таранно-пяточную связку, в ином случае может развиться наружная косолапость.
При наличии сгибательной контрактуры сухожилий сгибателей через медиальный доступ можно выполнить Z-образное удлинение длинного сгибателя пальцев.
Медиальный вид после рассечения фасции, отводящей большой палец мышцы.
Вид на таранно-ладьевидный сустав и на верхнемедиальный отдел голеностопного сустава.
Сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев расположены за внутренней лодыжкой.
Сухожильные влагалища открыты, сухожилия интактны.
1. Тыльная таранно-ладьевидная связка
2. Задняя большеберцовая мышца
3. Длинный сгибатель пальцев стопы
4. Медиальный сосудисто-нервный пучок
5. Мышца отводящая большой палец
6. Дельтовидная связка, передняя больше-берцово-таранная часть
7. Дельтовидная связка, таранно-ладьевидная часть
Сухожилие задней большеберцовой мышцы для удлинения рассекается Z-образно.
Пунктирная линия показывает линию разреза медиального артролиза с вовлечением таранно-ладьевидного и подтаранного суставов.
Большеберцово-таранная связка не рассекается.
1. Дельтовидная связка
2. Задняя большеберцовая мышца
3. Длинный сгибатель пальцев стопы
4. Подтаранный сустав
5. Таранно-ладьевидный сустав
Вскрытый таранно-ладьевидный сустав, над которым можно увидеть и отрепонировать головку таранной кости.
Подтаранный сустав открывается с медиальной стороны с сохранением и перевязкой сосудисто-нервного пучка.
1. Головка таранной кости
2. Ладьевидная кость
3. Таранная кость
4. Пяточная кость
5. Подошвенная пяточно-ладьевидная связка
д) Латеральный артролиз, удлинение сухожилий малоберцовых мышц. Через латеральную часть доступа можно выделить малоберцовую кость вместе со связочными структурами, сухожилиями малоберцовых мышц, пяточную и кубовидную кость. Латеральный артролиз обычно выполняется при самых тяжелых деформациях. В зависимости от степени тяжести, артролиз пяточно-кубовидной кости может простираться через подтаранный сустав на весь промежуток между таранной/ладьевидной/пяточной/кубовид-ной костями. Пяточно-малоберцовая связка может быть пересечена с латеральной стороны.
При контрактурах сухожилий малоберцовой кости можно выполнить их удлинение через латеральную часть доступа. Щадящая диссекция икроножного нерва с дорсальной стороны ведется в латеральном направлении.
Латеральный вид с перевязанным сосудисто-нервным пучком и видимыми сухожилиями малоберцовой мышцы.
Пунктирными линями указаны оптимальные варианты латерального артролиза.
1. Малоберцовая кость
2. Таранная кость 3. Кубовидная кость
4. Пяточная кость
5. Пяточно-малоберцовая связка
6. Сухожилие малоберцовой мышцы
Латеральный вид с вскрытыми подтаранным и пяточно-кубовидным суставами.
Таранно-ладьевидный сустав с латеральной стороны еще не отрыт.
Пунктирная линия показывает пересечение пяточно-малоберцовой связки, выполняемое при артролизе.
1. Пяточно-кубовидный сустав
2. Подтаранный сустав
3. Пяточно-малоберцовая связка
4. Малоберцовая кость
5. Сухожилие малоберцовой мышцы
е) Ушивание раны. Сухожилия сшивают в нейтральном положении. При этом ахиллово сухожилие и сухожилие задней большеберцовой мышцы следует сшивать с достаточным натяжением. Чрезмерное удлинение ведет к деформации с развитием пяточной стопы или наружной косолапости. Ушивание раны выполняется рассасывающимся материалом внутрикожным непрерывным швом. При критическом состоянии раны предпочтительнее узловые швы. После ушивания раны на бедро накладывают гипс. Для детей старше трех лет лучше наложить гипс на голень.
ж) Риски. Поскольку коррекция выполняется в младенческом возрасте и структуры очень малы, следует особое внимание уделять сосудисто-нервным пучкам. При выраженном компоненте «конской» стопы закрытие раны может быть проблематичным. В этом случае первый послеоперационный гипс накладывается в положении «конской» стопы. Редрессирующие гипсования постепенно корректируют положение «конской» стопы растяжением дорсальных мягкотканых структур.
з) Примечания. Артролизы при деформации стопы в младенческом и детском возрасте следует соотносить со степенью тяжести деформации. Деформация корректируется так называемым методом a la carte, т.е. исходя из имеющегося выбора. Слишком обширный артродез ведет к развитию еще более тяжелой косолапости.
