Техника артроскопического доступа к голеностопному суставу
а) Основные показания:
• Повреждения хряща
• Рассекающий остеохондроз
• Внутрисуставные переломы
• Свободные суставные тела и остеофиты
б) Положение пациента. При артроскопии голеностопного сустава пациент лежит на спине, бедро отведено под углом 70°. Бедро укладывают на опору и фиксируют. Тракция выполняется стерильной системой ремней с мягкой обивкой.
в) Артроскопический доступ к голеностопному суставу.
Положение для артроскопии верхнего отдела голеностопного сустава.
С помощью мягкой манжеты выполняется тяга пятки и тыла стопы. При оценке передней полости тягу ослабляют поворотом винта.
а, б Доступы к верхнему отделу голеностопного сустава.
al anterolateral — Переднелатеральный
am anteromedial — Переднемедиальный
pl posterolateral — Заднелатеральный
1. Большая подкожная вена
2. Подкожный нерв
3. Глубокий малоберцовый нерв
4. Сухожилие передней большеберцовой мышцы
5. Тыльная артерия стопы
6. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца
7. Короткий разгибатель большого пальца
8. Сухожилие третьей малоберцовой мышцы
9. Сухожилия длинных сгибателей пальцев
10. Короткий сгибатель пальцев
11. Медиальный тыльный кожный нерв
12. Промежуточный тыльный кожный нерв
13. Камбаловидная мышца
14. Икроножный нерв
15. Малая подкожная вена
16. Ахиллово сухожилие
г) Выполнение. На коже пальпируются и помечаются контуры лодыжки, латерального края ахиллова сухожилия и переднего верхнего отдела голеностопного сустава. Пальпируется тыльная артерия стопы. При вывороте стопы при подошвенном сгибании IV пальца стопы у худощавых пациентов на латеральном тыле стопы маркируют промежуточный тыльный кожный нерв, концевую ветвь поверхностного малоберцового нерва.
При артроскопии голеностопного сустава это наиболее часто повреждаемый нерв. Размечаются переднемедиальный, переднелатеральный и заднелатеральный порты.
Артроскопия начинается с переднелатеральной пункции сустава и заполнения 20-30 мл лактата Рингера через канюлю размера 1. При пункции сустав находится в сгибании кзади, чтобы защитить хрящевые поверхности блока таранной кости. В большинстве случаев для улучшения обзора необходимо удалить часть синовиальной мембраны. Для этого используется мини-фреза.
Аспирация выполняется через эту фрезу, поэтому в таких случаях можно обойтись без отводящей канюли. В случае достаточной видимости, не требующей применения фрезы, для отвода достаточно канюли 1 размера в свободном порте.
Для полного осмотра передней и боковых частей голеностопного сустава потребуется оптическое устройство со сменными вставками из переднелатерального и переднемедиального портов. При использовании системы вытяжения достаточно сильно потянуть, чтобы удалить таранную кость от дистальной поверхности большеберцовой кости настолько, что стилет может пройти через переднемедиальный порт в дорсальную полость сустава.
Стилет заменяют на канюлю и артроскоп 2,7 мм. Таким образом можно осмотреть и заднюю полость. При очень узких суставах потребуется дополнительный дорсолатеральный порт для оптики.
Артроскопия верхних отделов правого голеностопного сустава:
а Осмотр передней полости, медиального таранно-ладьевидного сустава и медиальной вентральной части блока таранной кости.
Артроскоп установлен в переднелатеральном порте. При сгибании подошвы становятся видны центральные и отчасти дорсальные порции блока.
б Осмотр задней полости, латерального таранно-лодыжечного сустава и латеральной части таранного блока.
Артроскоп установлен в переднемедиальном порте. Вставки показывают артроскопический статус в дорсолатеральной суставной полости (слева) и латеральный таранно-лодыжечный сустав (справа).
Эта часть исследования выполняется при вытяжении ноги для дистракции сустава.
Вводимая через заднелатеральный порт канюля перфорирует заднюю межлодыжковую связку, укрепляющий тяж дорсальной капсулы сустава.
д) Ушивание раны. После артроскопии голеностопного сустава все разрезы ушиваются узловыми швами.
е) Примечание. Ногу в течение четырех дней держат в подготовленной шине для голени под прямым углом. При этом днем можно снимать шину и активно двигать сустав. Уменьшение нагрузки для надежного сращения около недели. Полная нагрузка допустима, в зависимости от объема поражения, к концу второй недели после операции.
