Медиальный доступ к верхнему отделу голеностопного сустава с остеотомией медиальной лодыжки.
Разрез кожи (левая конечность).
1. Медиальная лодыжка
б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине. После наложения жгута (обескровливание факультативно) конечность закрывают с возможностью свободного перемещения и ротацией кнаружи. Разрез кожи длиной примерно 10 см начинается на ширину трех пальцев проксимальнее и позади медиальной лодыжки, и идет за лодыжкой кпереди.
в) Выделение верхнего отдела голеностопного сустава. Фасцию и суставную капсулу рассекают вентральнее и дорсальнее медиальной лодыжки. С дорсальной стороны разрез выполняется через сухожильное влагалище задней большеберцовой мышцы, оттягиваемое маленьким крючком. Перед остеотомией внутренней лодыжки на ее верхушке выполняется маленький прокол-надрез.
Затем вентральнее и дорсальнее лодыжки устанавливают небольшие крючки Хомана. После этого просверливают одно-два отверстия для винтов. Затем в соответствии с рисунком ниже выполняется остеотомия медиальной лодыжки вертикально относительно фрезевого отверстия. Последние миллиметры медиальной лодыжки следует проходить узким остеотомом, потому что осциллирующая пила создает значительные дефекты хряща.
Дистальный фрагмент лодыжки тонким инструментом откидывается вниз и голеностопный сустав одновременно приводится в положение выворота и отведения, что позволяет получить хорошую экспозицию медиальной и средней части блока таранной кости.
Рассечение фасции и суставной капсулы верхнего голеностопного сустава впереди и позади внутренней лодыжки, ретракция сухожилия задней большеберцовой мышцы кзади.
Прокол-надрез на верхушке внутренней лодыжки для винта.
1. Медиальная лодыжка
2. Большая подкожная большая вена
3. Сухожилие задней большеберцовой мышцы
Установка ретракторов Хомана в суставную щель.
Выполнение одного или двух отверстий на внутренней лодыжке.
Остеотомия медиальной лодыжки выполняется под прямым углом к направлению отверстий.
г) Ушивание раны. Медиальную лодыжку фиксируют одним-двумя лодыжечными винтами. Следует точно адаптировать костные фрагменты. В конце выполняется шов сухожильного влагалища задней большеберцовой мышцы и суставной капсулы в вентральной части.
д) Примечание. При этом доступе важен точный уровень остеотомии. При чрезмерном углублении экспозиция блока таранной кости недостаточна, при слишком высокой остеотомии возникает риск повреждения нижней поверхности большеберцовой кости.
Остеосинтез медиальной лодыжки одним-двумя лодыжковыми винтами.
Шов капсулы и сухожильного влагалища задней большеберцовой мышцы.
1. Медиальная лодыжка
2. Сухожилие задней большеберцовой мышцы
3. Сухожильное влагалище
