б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине. После наложения жгута (обескровливание факультативно) ногу укрывают с возможностью свободного перемещения, голень лежит на подушке с некоторой ротацией кнутри. Разрез кожи длиной примерно 10 см идет латеральнее обычно хорошо пальпируемого длинного сгибателя пальцев перед межберцовым синдесмозом.
При необходимости возможно продление разреза дистально в направлении к IV лучу. После рассечения кожи и подкожного слоя фасция голени рассекается по прямой, а нижний удерживатель сухожилий разгибателей по типу створки двери. При этом следует избегать повреждений расположенных посредине разреза ветвей поверхностного малоберцового нерва. Длинный сгибатель пальцев стопы и третью малоберцовую мышцу можно ретрагировать медиально.
Переднелатеральный доступ к верхнему и нижнему отделам голеностопного сустава.
Разрез кожи (левая конечность).
в) Выделение верхнего отдела голеностопного сустава. Перевязывают и пересекают проходящие поперек венозные ветви боковой передней лодыжковой артерии. Распатором осторожно смещают сосудисто-нервный пучок от передней стороны капсулы голеностопного сустава в медиальном направлении. Затем в тот же слой устанавливается крючок Лангенбека.
Капсулу верхнего отдела голеностопного сустава рассекают продольно. Для более широкой экспозиции рассекают в проксимальном направлении и отделяют надкостницу большеберцовой кости, которую отодвигают распатором вместе с капсулой одним слоем. В конце в сустав устанавлявают крючки Лангенбека.
г) Расширение доступа в дистальном направлении. При необходимости выделения нижнего отдела голеностопного сустава разрез кожи продляется в дистальном направлении. После рассечения фасции длинный и короткий сгибатель пальцев стопы отделяются от места прикрепления. При этом потребуется пересечение частично проходящих под указанными мышцами боковой предплюсневой артерии и вены.
Мышечный лоскут отводится дистально, затем Т-образным разрезом открывается медиальный и латеральный шопаров сустав. После пересечения раздвоенной связки поверхности сустава хорошо выделяются при подошвенном отведении плюсны. При необходимости после веделения пазухи предплюсны из этого доступа можно выделить и подтаранный сустав.
Ретракция длинного разгибателя пальцев стопы медиально и наложение лигатуры на проходящие поперек вены.
1. Длинный сгибатель пальцев стопы
2. Фасция голени
3. Нижний удерживатель сухожилий разгибателей
4. Передние большеберцовые вены
Капсула верхнего отдела голеностопного сустава открывается в продольном направлении (пунктирная линия) и Т-образным разрезом.
1. Большеберцовая кость
2. Фасция голени
3. Нижний удерживатель сухожилий разгибателей
4. Сухожилие третьей малоберцовой мышцы
5. Суставная капсула голеностопного сустава
Выделение дистальной части большеберцовой кости и блока таранной кости после вскрытия капсулы сустава.
1. Большеберцовая кость
2. Блок таранной кости
3. Передняя межберцовая связка
4. Короткий разгибатель пальцев
5. Суставная капсула голеностопного сустава
После расширения в дистальном направлении разреза кожи короткий разгибатель пальцев отделяется по пунктирной линии.
1. Большеберцовая кость
2. Блок таранной кости
3. Короткий разгибатель пальцев
Состояние после вскрытия голеностопного сустава, а также медиального и латерального шопарова сустава.
Вскрытие подтаранного сустава вдоль пунктирной линии.
1. Блок таранной кости
2. Головка таранной кости
3. Ладьевидная кость
4. Пяточная кость
5. Кубовидная кость
6. Раздвоенная связка
7. Тыльная пяточно-кубовидная связка
8. Короткий сгибатель пальцев стопы
9. Боковая предплюсневая артерия, вена
д) Ушивание раны. Закрытие раны выполняется ушиванием капсулы голеностопного сустава, а также фасции и нижнего удерживателя сухожилий разгибателей.
е) Примечание. Этот доступ особенно подходит для артродеза в верхнем и нижнем отделах голеностопного сустава. Нарушения заживления раны при этом реже, чем при переднем доступе к верхним отделам голеностопного сустава.
