Техника, этапы операции коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием открывающейся клиновидной остеотомии плюсневой кости и остеотомии проксимальной фаланги
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине
- Валик под противоположным тазобедренным суставом помогает ротировать стопу наружу и обеспечить лучший обзор медиальной поверхности стопы
- Операция выполняется в условиях регионарной анестезии и является операцией одного дня
Рисунок 3
б) Порты и доступы:
- Выполняется продольный разрез вдоль медиальной поверхности стопы от середины проксимальной фалаги до уровня ПКС (рис. 3)
- По окончании операции, если необходима остеотомия Akin, разрез необходимо продлить дистально для полноценного обнажения диафиза проксимальной фаланги
- По ходу доступа изолируйте и защитите тыльный кожный чувствительный нерв
- Во избежание повреждения при ушивании капсулы локализуйте медиальный подошвенный чувствительный нерв
- Для релиза приводящей мышцы, латеральной капсулы и малоберцовой сесамовидной кости выполняется отдельный небольшой доступ в первом межплюсневом промежутке
Нюансы техники:
• Кожный разрез должен располагаться на достаточном расстоянии от тыла стопы, чтобы его не было видно, когда смотришь на стопу сверху. Косметический результат операции в таком случае будет лучше.
в) Техника операции:
Рисунок 4
1 этап:
- Выполняется продольный разрез в области внутреннего края стопы от средины проксимальной фаланги до ПКС
- Капсула сустава рассекается, резецируется медиальный экзостоз головки первой плюсневой кости. Выполняется разрез в первом межплюсневом промежутке, сесамовидная кость мобилизуется, отсекаетсящриводящая мышца, накладываются два шва за головки первой и второй плюсневых костей с использованием Этибонда 2-0. Концы нитей берутся на зажим
- Локализуется первый ПКС. Артротомия этого сустава на протяжении нескольких миллиметров позволит более точно локализовать сустав и избежать случайного проникновения в него при выполнении остеотомии. Под флюороскопическим контролем с помощью сагиттальной микропилы выполняется остеотомия основания первой плюсневой кости. Опил должен быть перпендикулярен диафизу плюсневой кости или располагаться под небольшим углом в направлении сустава. При выполнении опила постоянно орошайте кость холодным раствором (рис. 4)
- Опил должен выполняться на 12-15 мм дистальнее уровня сустава, размер проксимального фрагмента должен быть достаточным для фиксации пластинкой
- Глубина опила должна составлять примерно 4/5 поперечника плюсневой кости. Латеральная кортикальная стенка должна оставаться интактной
- Пока вы только осваиваете технику этой остеотомии, постоянно проводите флюороскопический контроль положения полотна пилы.
Нюансы 1 этапа операции:
• При остеотомии основания первой плюсневой кости слегка надавливайте на головку первой плюсневой кости в латеральном направлении. Когда полотно пилы приблизится к наружной кортикальной пластинке, линия остеотомии начнет раскрываться
Ошибки 1 этапа операции:
• Следует избегать перфорации наружной кортикальной пластинки. Если это все же произойдет, фрагменты перед фиксацией пластиной можно временно зафиксировать спицей Киршнера. Для дополнительней стабилизации возможна фиксация фрагментов 3,5-мм винтом. Если выполнять опил медленно и контролировать положение полотна флюоросколически, повреждение наружной кортикальной пластинки практически исключено
Рисунок 5
2 этап:
- По завершении опила остеотомия немного приоткрывается с помощью небольшого остеотома. Проще это сделать со стороны подошвенной поверхности, где кость отличается наибольшей плотностью. В этот момент вы можете услышать хруст, что не имеет какого-либо значения (рис. 5)
3 этап:
- После мобилизации фрагментов накладывается низкопрофильная пластинка Arthrex. Чаще всего используется пластинка 3,5 мм, гораздо реже используются пластинки менее 3 мм или более 4 мм. Пластинки маркированы в соответствии со стороной (правые и левые). Пластинка должна плотно прилежать к кости в зоне остеотомии.
Ошибки 3 этапа операции:
• Гиперкоррекция межплюсневого угла может привести к послеоперационной варусной деформации, первого пальца
Рисунок 6
Рисунок 7
4 этап:
- Сначала пластинка фиксируется винтами в отверстия, ближайшие к зоне остеотомии, затем в остальные отверстия. Винты следует вводить перпендикулярно пластинке
- Последним вводится наиболее проксимальный и дорзальный винт (рис. 6).
Нюансы 4 этапа операции:
• Последний винт вводится перпендикулярно кости, а не пластинке. Пластинка при затягивании винта примет форму подлежащей кости (рис. 7)
• Если вы используете измеритель глубины для определения длины последнего винта, выбирайте винт на 2 мм короче полученного значения, что соответствует изгибу пластинки при затягивании винта
Ошибки 4 этапа операции:
• Два последних винта не должны перфорировать дальнюю кортикальную пластинку, в противном случае концы их окажутся в 1-2 межплюсневом суставе
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
5 этап:
- По завершении фиксации зона остеотомии заполняется чипсами из губчатой кости (рис. 9). Для формирования костного материала губчатая кость в течение 10 минут размалывается кусачками. Полученный материал смачивается несколькими каплями физиологического раствора, частички кости склеиваются друг с другом, и полученная масса помещается в зону остеотомии. Костная масса плотно импактируется с помощью небольшого элеватора (рис. 10)
- Костный материал не должен проникать в 1-2 межплюсневый промежуток. Этот этап операции можно контролировать флюороскопически.
Нюансы 5 этапа операции:
• Некоторое количество костного материала может пролабировать со стороны латерального края остеотомии. Небольшое его количество не будет иметь никакого значения
Ошибки 5 этапа операции:
• Если костные чипсы окажутся слишком крупными, они могут застревать в зоне остеотомии и препятствовать проникновению костного материала в наиболее дальние уголки остеотомии
Инструментарий и импланты:
• Все свободно лежащие фрагменты костного материала удаляются и мягкие ткани над пластинкой ушиваются непрерывным швом Викрилом 2-0. Шов заканчивается дистально у подошвенной границы капсулы ПФС
Рисунок 11
Рисунок 12
6 этап:
- После связывания нитей в первом межплюсневом промежутке оценивается достигнутая коррекция вальгусной деформации. Результат коррекции необходимо оценить в условиях симуляции нагрузки на передний отдел стопы и при флюороскопии. Если первый палец все еще сохраняет тенденцию к вальгусному отклонению, показана остеотомия проксимальной фалами по Akin
- С помощью сагиттальной микропилы выполняется остеотомия на уровне проксимальной трети основной фаланги первого пальца. Линия остеотомии должна быть перпендикулярна оси фаланги. При выполнении опила кость постоянно орошается холодным физиологическим раствором. Полотно пилы не должно проникать в ПФС
- Второй опил выполняется на 2-3 мм дистальнее первого и под углом к нему. Латеральная кортикальная пластинка должна оставаться интактной, в противном случае остеотомия будет в значительной степени нестабильной. Глубина опила не должна превышать 4/5 поперечника фаланги
- Фиксация остеотомии выполняется с использованием одного канюлированного 2,4 мм винта. Для этой цели хорошо подходят винты компании Osteomed. Предварительно формируется канал для винта, при этом рассверливается в т.ч. и латеральная кортикальная пластинка фаланги. При затягивании винта остеотомия закрывается (рис. 11).
Нюансы 6 этапа операции:
• Выбор направления остеотомии может оказаться затруднительным ввиду вогнутости кортикальной стенки проксимальной фаланги пальца. Во избежание проникновения в сустав и с тем, чтобы обеспечить необходимое место для введения винта, убедитесь в достаточной высоте проксимального фрагмента
• Фиксирующий винт вводится со стороны подошвенно-медиального края фаланги в тыльно-латеральном направлении. Такое направление винта продиктовано изгибом проксимальной фаланги пальца
• В точке введения винта мобилизуйте капсулу сустава с тем, чтобы убедится в хорошей посадке винта (рис. 12)
г) Послеоперационное ведение и результаты:
- Протокол послеоперационного ведения аналогичен таковому при шевронной остеотомии, описанной здесь • После снятия швов начинается постепенное восстановление движений первого пальца
• Если к шестой неделе после операций желаемый объем движений не восстанавливается, может быть назначен короткий курс физиотерапии
• Необходимость в удалении по тем или иным причинам пластинки в послеоперационном периоде возникает исключительно редко
д) Список использованной литературы:
Iyer S, Demetracopoulos CA, Sofka CM, Ellis SJ, High rate of recurrence following proximal medial opening wedge osteotomy for correction of moderate hallux valgus. Foot Ankle Int 2015;36(7): 756-63. Ретроспективный обзор результатов лечения 17 пациентов. У пациентов с высокими значениями дистального плюсневого суставного угла отмечена высокая частота рецидивов вальгусной деформации.
Saragas NP. Proximal opening wedge osteotomy of the first metatarsal for hallux valgus using a low profile plate. Foot Ankle Int 2009;30(10):976-80. Ретроспективное исследование, в котором отмечаются отличные результаты коррекции вальгусной деформации с использованием открывающейся клиновидной остеотомии с фиксацией пластинкой (IV уровень доказательности).
Shurnas PS, Watson TS, Crislip TW. Metatarsal opening wedge osteotomy with a low profile plate. Foot Ankle lnt2009;30(9):865-72. Авторы пришли к выводу, что проксимальная открывающаяся клиновидная остеотомия первой плюсневой кости является практически идеальной операцией в плане надежности, предсказуемости результатов и консолидации (IV уровень доказательности).
