Показания для операции проксимальной длинной косой остеотомии первой плюсневой кости (Ludloff) и дистальной мягкотканной коррекции
а) Показания:
- Клинически значимая умеренная и тяжелая вальгусная деформация первого пальца стопы (межплюсневый угол [IMA] >15°) при неэффективности консервативного лечения
Ошибки при выборе показаний:
• Противопоказания к хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы: поражение периферических сосудов и периферическая нейропатия
• Противопоказания к хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием остеотомий плюсневой кости: ригидный первый палец (дегенеративное поражение первого плюснефалангового сустава [ПФС])
• Относительные противопоказания к остеотомии Ludloff: узкая первая плюсневая кость (ограниченная зона контакта фрагментов после остеотомии) и остеопения (риск несостоятельности фиксации)
Спорные моменты:
• Гипермобильность первого луча: некоторые хирурги рекомендуют в таких случаях вместо остеотомии выполнять артродез 1-й ПКС (модифицированную операцию Lapidus)
Варианты лечения:
• Описано более 130 вариантов корригирующих операций при вальгусной деформации первого пальца стопы, при умеренных и тяжелых деформациях предпочтение обычно отдается проксимальным остеотомиям или артродезу первого ПКС
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Относительное расширение переднего отдела стопы, медиальное отклонение головки первой плюсневой кости. На рис. 1 представлены стопы пациентки с вальгусной деформацией. На одной стопе этой пациентке выполнена остеотомия Ludloff и дистальная мягкотканная коррекция
- Вальгусная деформация (наружное отклонение) первого пальца
- На рисунке 2, А представлена рентгенограмма в прямой проекции в положении стоя, с признаками тяжелой вальгусной деформации первого пальца (IMA > 15°)
- На рис. 2 Б представлена рентгенограмма в боковой проекции, на которой нет признаков расширения подошвенной суставной щели 1-ого ПКС (которое могло бы свидетельствовать о гипермобильности этого сустава)
в) Хирургическая анатомия:
- Дорзомедиальный чувствительный кожный нерв первого пальца стопы (терминальная ветвь поверхностного малоберцового нерва, рис. 3, А)
- Медиальное отклонение головки первой плюсневой кости относительно нормально расположенного сесамовидного комплекса (рис. 3, Б)
- Латеральная капсула, в толще которой залегают сосуды, кровоснабжающие головку первой плюсневой кости (рис. 3, В)
- 1-й ПКС
