1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, результаты, список литературы

а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении пациента на спине

б) Порты и доступы:
- Операция выполняется с использованием двух доступов: (1) тыльный доступ в первом межплюсневом промежутке, из которого выполняются латеральный релиз, и (2) продольный медиальный доступ, из которого выполняется медиальная капсулотомия и остеотомия первой плюсневой кости. Альтернативой доступу в первом межплюсневом промежутке является релиз латеральной подвешивающей связки между латеральной поверхностью головки первой плюсневой кости и латеральной сесамовидной костью через медиальный доступ, когда лезвие скальпеля проводится между головкой первой плюсневой кости и сесамовидным комплексом.

Нюансы техники:
• В отличие от многих других остеотомий первой плюсневой кости при этой остеотомии мобилизация надкостницы не требуется и выполнять ее не следует

Ошибки техники:
• Слишком подошвенное расположение медиального доступа может ограничить обзор первой плюсневой кости и привести к избыточной ретракции тыльного кожного лоскута и последующим проблемам с заживлением раны

Тыльный доступ в первом межплюсневом промежутке:
- Выполняется разрез кожи длиной 3-4 см между головками первой и второй плюсневых костей. По ходу доступа мобилизуются и защищаются поверхностные сосуды и нервы
- Поверхностная фасция (безымянная фасция) рассекается продольно, подлежащие ткани мобилизуются тупо (пальцем) вдоль наружной поверхности первого ПФС. Для увеличения доступа в межплюсневый промежуток между головками первой и второй плюсневых костей можно поместить пластинчатый расширитель (рис. 4)

Медиальный продольный доступ:
- Выполняется медиальный продольный разрез протяженностью от первого ПФС до первого ПКС непосредственно над диафизом первой плюсневой кости (рис. 5А). Тенденция к более тыльному размещению разреза упростит доступ к первой плюсневой кости и ее остеотомию
- В ране по ходу доступа необходимо идещифицировать и защитить дорзомедиальную кожную чувствительную ветвь к первому пальцу и сухожилие длинного разгибателя первого пальца (рис. 5Б)
- Медиальная капсула первого ПФС должна быть обнажена, но рассекать ее в момент выполнения доступа не следует

Нюансы техники:
• При длительно существующей вальгусной деформации в момент завершения латерального релиза можно (и желательно) услышать характерный «хлопок». Избыточного латерального релиза, однако, следует избегать

Ошибки техники:
• При избыточном натяжении латеральной капсулы возможна ее фенестрация. Мы рекомендуем выполнять фенестрацию дистальнее головки плюсневой кости, в противном случае возможно нарушение кровоснабжения последней, особенно в случаях, когда наряду с остеотомией Ludloff необходима дистальная остеотомия первой плюсневой кости
• Во избежание развития варусной деформации первого пальца стопы избегайте избыточного релиза латеральной капсулы (обычно достаточно нескольких небольших фенестраций, обеспечивающих возможность варусного отклонения первого пальца не более 20°)

в) Техника операции:

1 этап: латеральный релиз и медиальная капсулотомия:

Латеральный релиз:
- Остро рассекается связка, соединяющая латеральную капсулу и латеральную сесамовидную кость, для чего лезвие скальпеля проводится между подошвенной поверхностью головки первой плюсневой кости и латеральной сесамовидной костью (рис. 6). Рассечь связку можно, начиная с ее проксимального края в направлении дистального, а затем при тщательном визуальном контроле можно продлить разрез дистально и несколько латерально с тем, чтобы одновременно отсечь сухожилие приводящей мышцы первого пальца от основания проксимальной фаланги (рис. 7, А)
- Затем выполняется релиз сухожилия приводящей мышцы от латеральной сесамовидной кости (рис. 7, Б). Таким образом, сухожилие приводящей мышцы полностью отсекается в области обеих точек своего прикрепления (рис. 7, В)
- Латеральная капсула послабляется дистальнее латеральной поверхности головки первой плюсневой кости путем фенестрации ее множественнымиюроколами скальпелем (рис. 8)
- В зависимости от предпочтений хирурга возможна мобилизация поперечной межплюсневой связки от подлежащих общих пальцевых артерии и нерва и ее рассечение, однако мы обычно оставляем эту связку интактной
- Как вариант, латеральный релиз может быть выполнен из того же медиального доступа. При этом рассекается латеральная подвешивающая связка, соединяющая латеральную поверхность головки первой плюсневой кости с латеральной сесамовидной костью
- Первому пальцу придается положение избыточного варуса, а головка первой плюсневой кости одновременно смещается латерально, и латеральный релиз таким образом завершается (рис. 9). Фенестрации латеральной капсулы сустава должны обеспечивать возможность варусного отклонения первого пальца до 20°
- Согласно нашему опыту, при удовлетворительной коррекции IMA необходимости в расширенном латеральном релизе не возникает. На самом деле чаще всего бывает достаточно релиза подвешивающей связки между латеральной поверхностью головки плюсневой кости и латеральной сесамовидной костью.

Медиальная капсулотомия и резекция медиального экзостоза:
- В пределах медиального доступа полностью обнажается медиальная капсула первого ПФС. Медиальная капсула рассекается, при этом необходимо защитить сухожилие длинного разгибателя и веточку кожного нерва, идущую к первому пальцу
- Мы отдаем предпочтение L-образной капсулотомии (рис. 10), однако возможны любые варианты капсулотомии. Необходимо оставить достаточный объем капсулы, чтобы по окончании операции не возникло проблем с ее ушиванием
- Резекцию медиального экзостоза можно выполнить уже на этом этапе или непосредственно перед ушиванием капсулы. Резекция выполняется по линии, соответствующей продолжению медиальной кортикальной стенки диафиза (рис. 11) кнутри от медиальной борозды. Следует избегать избыточной резекции экзостоза, в противном случае возникает риск развития варусной деформации первого пальца
- Во избежание избыточной резекции подошвенной части головки первой плюсневой кости, сочленяющейся с медиальной сесамовидной костью, необходимо следить за положением полотна пилы в сагиттальной плоскости

Нюансы 1 этапа операции:
• Во избежание перегрева полотна пилы и развития остеонекроза в области остеотомии мы рекомендуем во время работы постоянно орошать полотно охлажденным физиологическим раствором
• При выполнении остеотомии удерживайте передний отдел стопы свободной рукой. Это обеспечит оптимальную стабильность и ориентацию пилы при выполнении остеотомии

Ошибки 1 этапа операции:
• Остеотомия не должна быть слишком короткой: чем длинней остеотомия, тем выше стабильность

Спорные моменты:
• Как вариант, латеральный релиз может быть выполнен из медиального доступа, однако он не всегда обеспечивает адекватную визуализацию сократившихся латеральных мягкотканных структур

2 этап: проксимальная косая остеотомия первой плюсневой кости:

- Полностью обнажается диафиз первой плюсневой кости, при этом необходимо защитить терминальную кожную чувствительную ветвь поверхностного малоберцового нерва
• Надкостница мобилизуется лишь минимально, на наружную повеохность первой плюсневой кости устанавливается ретрактор Хоманна. Чтобы понимать положение первого ПКС, в него можно ввести тонкую спицу Киршнера или инъекционную иглу, положение которых подтверждается при флюороскопии
• Мобилизация подошвенных мягких тканей вдоль диафиза первой плюсневой кости должна быть минимальной, однако такая мобилизация все же нужна для выбора точки выхода остеотомии на подошвенной поверхности и формирования адекватного доступа для введения второго винта

- После формирования достаточного доступа на поверхности плюсневой кости маркируется линия предполагаемой остеотомии (рис. 12). Линия остеотомии должна начинаться на уровне или дистальнее тыльной поверхности первого ПКС, следовать косо в подошвенном направлении и заканчиваться проксимальнее сесамовидно-плюсневого сочленения. Длинная остеотомия создает максимальную площадь контакта костных фрагментов и возможность фиксации фрагментов двумя винтами. Согласно нашему опыту, короткая остеотомия характеризуется меньшей стабильностью

- Наиболее сложным моментом этой остеотомии является достижение идеальной ориентации и конгруэнтности:
• Остеотомия должна выполняться точно со стороны медиальной поверхности плюсневой кости, не следует начинать ее слишком дорзально
• Плоскость остеотомии должна быть одинаковой на всем протяжении, для чего при продвижении полотна пилы дистально и в подошвенную сторону не следует пока полностью пересекать наружную кортикальную стенку плюсневой кости
• Для того, чтобы избежать тенденции к элевации дистального фрагмента при коррекции IMA, полотно пилы следует направлять под углом 10° в подошвенном направлении, в результате чего при смещении дистального фрагмента кнаружи мы добьёмся некоторого подошвенного сгибания первого луча

- После маркировки идеальной линии остеотомии и установки ретрактора Хоманна для защиты межплюсневого промежутка полотном пилы по намеченной линии полностью пересекается проксимальная часть плюсневой кости. Затем полотно пилы направляется косо и дистально, и в этом направлении рассекаются обе кортикальные стенки несколько дистальнее начального опила. Описанные манипуляции повторяются многократно, пока не будет выполнена остеотомия проксимальных двух третей плюсневой кости (рис. 13)

- По завершении проксимальных двух третей остеотомии перпендикулярно линии этой части остеотомии проводится стягивающий винт (рис. 14):
• Проксимальная часть остеотомии перед введением винта должна быть полностью завершена, поскольку Доступ к латеральной кортикальной стенке после введения винта будет невозможен
• Винт не должен проникать в первый ПКС и не должен стать причиной повреждения (раскалывания) более тонкого тыльного фрагмента, в то же время он должен располагаться достаточно проксимально и оставлять место для введения еще одного винта в дистальной части остеотомии
• При использовании винта с полной резьбой тыльную кортикальную пластинку необходимо рассверлить, чтобы винт выполнял роль стягивающего. Мы обычно используем винты с резьбовой головкой или канюлированные стягивающие винты с неполной резьбой
• По достижении компрессии в проксимальной части остеотомии винт временно расслабляется на несколько оборотов до завершения дистальной порции остеотомии

- В зону остеотомии вновь вводится полотно пилы и по методике, описанной выше, завершается дистальная порция остеотомии (рис. 15). В области подошвенной кортикальной пластинки в месте выхода пилы необходимо обеспечить защиту мягких тканей. При выполнении остеотомии иногда появляется тенденция к ее выходу слишком дистально, что может привести к повреждению головки плюсневой кости или сесамовидного комплекса, поэтому необходимо постоянно следить за тем, чтобы остеотомия выполнялась строго по ранее намеченной линии

- IMA корригируется путем ротации дистальной порции подошвенного фрагмента на винте в проксимальной части остеотомии (рис. 16):
• Иногда для мобилизации остеотомии необходим релиз мягких тканей в наиболее проксимальной и дистальной части остеотомии. Дистальная часть проксимального фрагмента захватывается цапкой и тем самым стабилизируется, а головка плюсневой кости за счет надавливания на нее смещается латерально. По достижении желаемого объема коррекции проксимальный винт затягивается, и цапка переустанавливается таким образом, чтобы предотвратить возможную потерю коррекции (рис. 16). Коррекция IMA подтверждается при флюороскопии (рис. 17)
• При избыточной или недостаточной коррекции проксимальный винт и цапка расслабляются, и коррекция выполняется вновь, после чего винт и цапка фиксируются снова

- Второй стягивающий винт вводится в дистальной части диафиза плюсневой кости (рис. 18):
• Мы предпочитаем вводить этот винт со стороны подошвенной поверхности. При введении этого винта подошвенные мягкие ткани отводятся латерально, а ретрактор со стороны тыльной части раны ослабляется. Если ввести это винт в направлении изнутри наружу, компрессия, достигаемая за счет винта, может привести к потере коррекции, поскольку дистальный фрагмент при этом будет смещаться в медиальном направлении. Поэтому точку для введения винта нужно выбирать как можно подошвеннее, но винт при этом должен располагаться перпендикулярно плоскости остеотомии
• Винт вводится в центральной кости дистальной порции подошвенного фрагмента для минимизации риска перелома фрагмента при его затягивании. Кроме того, конец винта не должен выстоять со стороны тыльной кортикальной пластинки более, чем на 1-2 мл, в противном случае он может стать источником дискомфортных ощущений в послеоперационном периоде
• Адекватность выполненной коррекции деформации подтверждается при флюороскопии (рис. 19).

Инструментарий и импланты:
• Сагиттальная микропила
• Винты для малых фрагментов (канюлированные или нет)
• Цапка для белья
• Флюороскоп

Нюансы 2 этапа операции. Даже до момента ушивания капсулы первого ПФС положение первого пальца должно приближаться к анатомическому, как и значение IMA

Ошибки 2 этапа операции:
• Операцию нельзя считать законченной, пока не будет достигнуто правильное положение первого пальца, при этом избыточное натяжение медиальной капсулы первого ПФС не может служить решением проблемы
• При недостаточной коррекции IMA необходима коррекция положения фрагментов в проксимальной части остеотомии
• При увеличенном значении дистального плюсневого суставного угла (DMAA) возможно выполнение дистальной медиальной закрывающейся клиновидной остеотомии первой плюсневой кости

3 этап: медиальная капсулорафия и закрытие операционной раны:

- По завершении коррекции IMA в дистальной и проксимальной части остеотомии обычно остаются выстоящие участки кости. Эти участки резецируются пилой (рис. 20). Медиальная капсула первого ПФС обычно ушивается с формированием дупликатуры (рис. 21). С этой целью мы одновременно используем как рассасывающийся, так и нерассасывающийся шовный материал

- С тем, чтобы добиться оптимального баланса первого пальца относительно головки первой плюсневой кости, во время ушивания капсулы пальцу придается положение легкой супинации и варуса. Интраоперационная флюороскопия должна подтвердить правильное положение первого пальца и восстановление нормального положения головки первой плюсневой кости относительно сесамовидного комплекса (рис. 22)

- Мы предпочитаем добиваться несколько варусного положения первого пальца после ушивания капсулы, поскольку после операции он в таких случаях все равно возвращается в анатомическое положение, однако избыточной коррекции при этом следует избегать:
• Причиной гиперкоррекции может быть избыточная коррекция IMA (необходимо изменение положения фрагментов плюсневой кости) или избыточный релиз латеральной капсулы
• При избыточном релизе латеральной капсулы одним из вариантов может быть рефиксация сухожилия приводящей мышцы к дистальной части латеральной капсулы

- Невозможность добиться адекватного положения головки плюсневой кости, се-самовидного комплекса и первого пальца означает, что выполненная коррекция IMA недостаточна, шов медиальной капсулы неадекватен или у пациента имеет место увеличение значения DMAA. Хирург не должен заканчивать операцию, пока не добьется адекватной коррекции деформации:
• Проблема редко бывает связана с неадекватным ушиванием медиальной капсулы
• При недостаточной коррекции IMA необходимо изменение положения фрагментов в проксимальной части остеотомии
• При увеличенном значении DMAA показана дистальная остеотомия первой плюсневой кости, например, медиальная закрывающаяся клиновидная остеотомия (Reverdin) или двухплоскостная дистальная шевронная остеотомия. Поскольку всегда существует вероятность в необходимости дистальной остеотомии, релиз латеральной капсулы должен быть ограниченным, в противном случае возникает риск нарушения кровоснабжения головки первой плюсневой кости

- Иногда бывает возможность ушивания над зоной остеотомии и первого ПКС надкостницы и других глубоких мягких тканей, однако чаще всего удается ушить только подкожную клетчатку и кожу. Во время ушивания раны необходимо защитить чувствительный нерв, идущий к первому пальцу. Также ушивается разрез в первом межплюсневом промежутке (рис. 23)
- Раны закрываются стерильной повязкой

Нюансы 3 этапа операции:
• Отек после операции будет сохраняться не менее шести месяцев
• Наружные корректоры положения первого пальца после операции обычно не нужны, однако более точно об этом можно будет судить на основании результатов послеоперационной рентгенографии
• Консолидация остеотомии в идеале должна происходить путем первичного сращения. Рентгенологические признаки костной мозоли могут свидетельствовать о неадекватности или потере стабильности фиксации. Если достигнутая коррекция при этом сохраняется, мы рекомендуем иммобилизацию и ограничение нагрузки на ногу по достижении удовлетворительного сращения

- Также рекомендуем "Уход после операции проксимальной длинной косой остеотомии первой плюсневой кости (Ludloff) и дистальной мягкотканной коррекции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.6.2022