Техника, этапы ревизионной операции при вальгусной деформации первого пальца стопы
а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении пациента на спине, как показано на рис. 6
- Под тазобедренный сустав на стороне операции подкладывается валик для устранения наружной ротации конечности
- Под костные выступы конечности, где существует риск сдавления поверхностно расположенных нервных стволов, подкладываются мягкие подушки
- Если необходима костная пластика, соответствующим образом готовится и маркируется гребень подвздошной кости
- Для обескровливания операционного поля используется пневматический турникет (рис. 7).
Рисунок 6
Рисунок 7
Нюансы укладки пациента:
• Обязательным моментом для интраоперационного рентгенологического контроля является использование рентгенопрозрачного операционного стола
• При операциях в условиях регионарной анестезии турникет накладывается на уровне голени
Ошибки укладки пациента:
• Для адекватного доступа к стопе во время операции стопа должна располагаться на краю операционного стола
Оснащение:
• Пневматический турникет
• Мешки для позиционирования конечности (опционально)
Спорные моменты:
• Некоторые хирурги предпочитают оперировать в положении сгибания коленного сустава, обеспечивающем лучшую визуализацию переднего отдела стопы, особенно если оперировать сидя, тогда как другие хирурги оперируют пациентов в положении на спине
Рисунок 8
б) Порты и доступы:
- Тыльный доступ к первому ПКС (рис. 8)
- Тыльный доступ к ПФС
- Тыльный доступ к головке второй плюсневой кости
- Тыльный или медиальный доступ к первой плюсневой кости
Нюансы техники. При планировании хирургического доступа учитывайте расположение ранее использованных доступов. Узкие кожные мостики между доступами увеличивают риск некроза кожи.
Оснащение. Малый самофиксирующийся ретрактор.
Рисунок 9
в) Техника операции:
1 этап: артродез ПФС:
- В некоторых случаях, например, в случае, представленном на рис. 9, когда шевронная остеотомия осложнилась аваскулярным некрозом и инфекцией, показан артродез
- Кожа рассекается вдоль тыльной поверхности первого ПФС или по ходу старого послеоперационного рубца
- В ране локализуется сухожилие длинного разгибателя первого пальца и кнутри от него рассекается капсула сустава
- Капсула мобилизуется в проксимальном и дистальном направлениях вместе с коллатеральными связками, обеспечивая доступ в сустав (рис. 10)
- Оценивается возможность репозиции первого пальца
- Фиксация сустава выполняется в соответствии с предпочтениями хирурга (трансартикулярные винты или пластинка в сочетании с трансартикулярными винтами)
- Артродез ПФС может выполняться либо изолированно, либо после артродеза первого ПКС в случаях, когда не удается добиться адекватной репозиции первого пальца.
Нюансы 1 этапа операции:
• При дефиците костной ткани или аваскулярном некрозе головки первой плюсневой кости иногда необходима костная пластика
• Возможна временная фиксация первой плюсневой кости ко второй спицей Киршнера
Ошибки 1 этапа операции:
• Неадекватная коррекция положения первого пальца. Первый луч должен иметь достаточную длину, правильную ротацию, правильное положение в горизонтальной (варус/вальгус) и сагиттальной плоскости (сгибание/разгибание)
• Неадекватная фиксация. Адекватной фиксации наиболее сложно добиться в условиях дефицита костной ткани
Оснащение 1 этапа операции:
• Специализированная пластинка для артродезирования первого ПФС с возможностью блокирования винтов является отличным вариантом фиксации, особенно для пациентов с дефицитом костной ткани, которым требуется костная пластика
Спорные моменты 1 этапа операции:
• При инфекционных осложнениях может потребоваться двухэтапное вмешательство. На первом этапе используется временный спейсер с антибиотиком
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
2 этап: артродез первого ПКС:
- Во многих случаях причиной рецидива вальгусной деформации является недостаточная коррекция положениятервого луча (рис. 11)
- Выполняется тыльный доступ к первому ПКС (рис. 12)
- Удаляется суставной хрящ
- Субхондральная кость перфорируется спицей, остеотомом или тонким сверлом
- По завершении обработки суставных поверхностей выполняется коррекция положения первого луча, ему придается необходимая ротация, подошвенное сгибание, приведение или отведение
- Фиксация осуществляется с использованием трансартикулярных винтов или пластинки.
Нюансы 2 этапа операции:
• Для лучшего доступа в сустав для его обработки мобилизуйте капсулу сустава с помощью остеотома
• Суставной хрящ нужно удалить полностью, в т.ч. из наиболее глубокого подошвенно-латерального отдела, для доступа в который сустав следует растянуть
• Репозиция первого луча достигается путем сгибания и приведения первой плюсневой кости, при этом правую стопу хирург удерживает левой кистью, а левую—правой
• Автор этой статьи на сайте предпочитает фиксацию 3,5-мм кортикальными винтами. Первый винт вводится со стороны плюсневой кости через «карман» в тыльной кортикальной пластинке. После формирования кармана в него эксцентрично вводится 2,5-мм сверло, обеспечивающее возможность увеличения объема коррекции
• Второй винт вводится со стороны тыльной кортикальной пластинки медиальной клиновидной кости, при этом используется сверло 3,5 мм, которое должно встретиться с первым винтом, затем оно меняется на 2,5-мм, которое проводится латеральнее первого винта и далее через подошвенную кортикальную пластинку первой плюсневой кости. Второй винт увеличит стабильность фиксации
• Третий винт вводится со стороны медиальной поверхности первой плюсневой кости. Для формирования канала под этот винт используется сверло 2,5 мм. Компрессия здесь не требуется, этот винт используется только для увеличения стабильности фиксации
Ошибки 2 этапа операции:
• Неадекватная коррекция деформации первого луча
• Гиперкоррекция деформации первого луча
• Недостаточная обработка суставных поверхностей или неадекватная фиксация, которые приводят к несращению
• Неправильное положение первого луча в сагиттальной плоскости (тыльное или подошвенное сгибание)
Оснащение 2 этапа операции:
• Небольшие костные ложки и остеотомы
• С-дуга для интраоперационного флюороскопического контроля проведения и положения винтов
• Пластинки для артродезирования 1 ПКС
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Считается, что артродез первого ПКС приводит к избыточному укорочению первого луча. Однако бывает такое только в случаях, когда суставные поверхности резецируются пилой. В некоторых случаях это может быть необходимо, поскольку первый луч, на самом деле, может быть слишком длинным. Если по завершении коррекции второй луч оказывается слишком длинным, возможна удлиняющая остеотомия первого луча или укорачивающая остеотомия второго луча. Эти операции будут рассмотрены ниже
Рисунок 13
Рисунок 14
3 этап: коррекция когтеобразной деформации второго пальца/остеотомия второго луча:
- Выполняется доступ ко второму ПФС со стороны первого или второго межплюсневого промежутка (рис. 13)
- Локализуется ПФС и при необходимости выполняется удлинение сухожилий разгибателей
- Резецируется межфаланговый сустав (рис. 14)
- При необходимости с помощью элеватора выполняется репозиция ПФС
- Также при необходимости на этом этапе выполняется остеотомия второго луча
- Выполняется фиксация второго пальца, головки и диафиза второй плюсневой кости спицей
- Также возможна фиксация винтом.
Нюансы 3 этапа операции:
• Резекция межфалангового сустава второго пальца должна быть достаточной для того, чтобы при выпрямлении пальца не нарушалось его кровоснабжение и не наступил некроз пальца
• Линия остеотомии второй плюсневой кости должна начинаться на суставной Поверхности головки и располагаться практически параллельно горизонтальной плоскости
• Восстановление подошвенной пластики при необходимости выполняется после остеотомии
• При фиксации остеотомии второй палец удерживается в положении подошвенного сгибания
Оснащение 3 этапа операции:
• Комплект расходных материалов для восстановления подошвенной пластинки
• Винты для мини-фрагментов (1,6/2,0 мм)
• В большинстве случаев для фиксации второго луча используются обоюдоострые 0,45-мм спицы
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Укорачивающая остеотомия второй плюсневой кости и мобилизация тканей, необходимая для устранения вывиха во второй ПФС, могут привести к нарушению кровоснабжения головки плюсневой кости
Рисунок 15
4 этап: укорачивающие остеотомии малых плюсневых костей:
- Доступ ко второму ПФС может выполняться со стороны первого или второго межплюсневого промежутка, доступ к третьему ПФС также может быть выполнен со стороны второго межплюсневого промежутка
- Локализуется ПФС и при необходимости выполняется удлинение сухожилий разгибателей
- Полотно пилы устанавливается на край головки плюсневой кости, как показано на рис. 15
- Полотно направляется в проксимально-подошвенном направлении на область шейки плюсневой кости
- Плюсневая кость укорачивается настолько, насколько это необходимо и фиксируется в новом положении 1-2 мини-винтами
- Если одновременно выполняется коррекция когтеобразной деформации пальца, возможна фиксация остеотомии спицей.
Нюансы 4 этапа операции:
• Кожные разрезы планируются с учетом того, к каким ПФС необходим доступ
• Максимально косое положение плоскости остеотомии обеспечивает наибольшие возможности укорочения плюсневой кости и увеличивает площадь контакта фрагментов
Оснащение 4 этапа операции:
• Возможны различные варианты фиксации остеотомии
• Если для фиксации используется один винт, для придания большей ротационной стабильности дополнительно можно использовать спицу Киршнера
Рисунок 16
Рисунок 17
5 этап: удлиняющая остеотомия первого луча:
- Удлиняющая остеотомия первого луча показана в случаях его избыточного укорочения (рис. 16)
- Остеотомия может быть выполнена дистально с одновременным артродезированием первого ПФС
- Как вариант, остеотомия может быть выполнена на уровне замыкаемого первого ПКС за счет формирования ступенеобразного опила, выходящего на подошвенную кортикальную пластинку дистальной трети диафиза плюсневой кости (рис. 17)
- Если артродез первого ПКС уже был выполнен ранее, удлинение первого луча возможно за счет длинной косой остеотомии на уровне замкнутого сустава.
Нюансы 5 этапа операции:
• Во избежание перелома фиксировать такие остеотомии следует с использованием пластин
• Восстановление длины плюсневой кости не должно сопровождаться ее избыточным подошвенным сгибанием
Ошибки 5 этапа операции:
• Неадекватная репозиция и трансфиксация первого луча
Оснащение 5 этапа операции:
• Набор инструментов и расходных материалов для фиксации малых фрагментов
• Возможно использование блокируемых пластин
• Возможна костная пластика
Послеоперационное ведение и результаты:
- Исключение нагрузки 4-6 недель
- Восстановление движений в голеностопном суставе/стопе/пальцах, начиная со второй недели
- Полная нагрузка через 10 недель после операции.
Нюансы послеоперационного ведения:
• Приподнятое положение стопы в первые две недели после операции с целью минимизации риска раневых осложнений
Ошибки послеоперационного ведения:
• Пациент должен четко понимать особенности послеоперационного лечения
• Необходим тщательный мониторинг возможных раневых осложнений
• Пациентам с сахарным диабетом необходим контроль уровня глюкозы
• Пациентам с риском дефицита витамина D перорально назначается витамин D
• Курильщикам следует бросить курить
Оснащение:
• Возможно использование послеоперационной обуви
г) Список использованной литературы:
Ellington JK, Myerson MS, Coetzee CC, Stone RM. The use of the Lapidus procedure for recurrent hallux valgus. Foot Ankle Int 2011 ;32:674-80. Анализ результатов 32 ревизионных операций по поводу рецидива вальгусной деформации первого пальца, в случаях когда выполнялась операция Lapidus. Частота формирования костного блока составила 96%. Предыдущие операции в большинстве случаев составляли дистальные остеотомии. Хорошие и отличные результаты лечения отмечены в 87% случаев. Авторы пришли к выводу, что применяемая ими методика позволяет добиться отличных рентгенологических результатов и высокого уровня удовлетворенности пациентов.
Kitaoka НВ, Patzer GL. Arthrodesis versus resection arthroplasty for failed hallux valgus operations. Clin Orth Rel Res 1998;347:208-14. Анализ результатов лечения 18 пациентов, которым выполнены 20 операций по поводу рецидива вальгусной деформации первого пальца. 10 пациентам выполнена резекционная артропластика (операция Келлера), 8—артродезы. Осложнения чаще встречались в группе пациентов, которым выполнена резекционная артропластика. Ввиду возможности более быстрой мобилизации резекционную артропластику можно рекомендовать пожилым пациентам.
Lee КТ, Park YU, Jegal Н, Lee ТН. Deceptions in hallux valgus: what to look for to limit failures. Foot Ankle Clin 2014;19(3):361-70. Это обзорная статья, в которой авторы приводят алгоритмы предоперационного планирования и выбора типа операции, позволяющие снизить частоту осложнений, связанных с рецидивом деформаций.
Raikin SM, Miller AG, Daniel J. Recurrence of hallux valgus: a review. Foot Ankle Clin 2014;19(2): 259-74. Обзор методов диагностики и лечения рецидивов вальгусной деформации первого пальца стопы. Авторы рекомендуют искать точную причину деформации и выбирать методику, обладающую более широкими возможностями коррекции, чем изначально использованная методика.
Sammarco GJ, Idusuyi OB. Complications after surgery of the hallux. Clin Orthop Relat Res 2001;391:59-71. Обзорная статья, посвященная осложнениям хирургического лечения вальгусной деформации первого пальца и их лечению. Особое внимание уделяется ранней диагностике и правильному лечению этих осложнений.
Speight Grimes J, Coughlin MJ. First metatarsophalangeal joint arthrodesis as a treatment for failed hallux valgus surgery. Foot Ankle Int 2006;27:887-93. Работа посвящена артродезированию первого плюснефалангового сустава, используемого в качестве метода лечению рецидива вальгусной деформации первого пальца стопы. Авторы выполнили 33 таких операции у 29 пациентов. Авторы рекомендуют этот метод как надежный вариант лечения различных осложнений хирургического лечения вальгусной деформации, хотя и отмечают, что результаты ревизионных операций, как правило, хуже, чем первичных.
