а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, под ягодичную область на стороне операции подкладывается валик
- Отдельный валик подкладывается'под оперируемую стопу для подъема ее над уровнем операционного стола.
Нюансы укладки пациента:
• Приподнимание стопы над уровнем операционного стола упрощает манипуляции с этой стопой. Необходимый для этого валик можно сделать из стерильных хирургических полотенец
• Возьмите пять полотенец и сложите каждое из них в три раза вдоль длинной стороны, а затем вчетверо, чтоб получился «квадрат». Сложите пять получившихся таким образом квадратов и оберните еще одним свернутым втрое полотенцем, плотно сжав их вместе. У вас должен получиться аккуратный кубик
• Закрепите кубик бинтом, чтобы он сохранял свою форму
• Поскольку такой валик из полотенец.нередко падает со стола на пол, полезно будет зафиксировать его к операционному белью зажимами
б) Порты и доступы:
- Используются два разреза: тыльно-медиальный и прямой медиальный
- Тыльно-медиальный доступ:
• Разрез начинается в промежутке между медиальной и промежуточной клиновидными костями
• Разрез следует дистально вдоль первого межплюсневого промежутка и затем углубляется вдоль латеральной капсулы первого ПФС. Поверхность капсулы обнажается тупо за счет мобилизации тканей пальцем хирурга
• Проксимальная часть разреза обеспечивает доступ к первому ПКС и суставам предплюсны. При выраженной гипермобильности расширение артродеза увеличит стабильность выполненной реконструкции.
Рисунок 3
в) Техника операции. Нюансы техники:
• Если планируется вмешательство только на первом ПФС, тыльно-медиальный доступ можно выполнить вдоль медиального края первого межплюсневого промежутка, затем он углубляется вдоль наружной псверхности первого ПФС
• Если одновременно планируется вмешательство на втором пальце (например, коррекция деформации), разрез можно сделать в центре межплюсневого промежутка и продолжить его дистально вдоль медиальной границы второго пальца (для перемещения сухожилия или релизов межфаланговых суставов)
1 этап:
- Выполняется дорзомедиальный доступ между сухожилиями длинного и короткого разгибателей первого пальца. По ходу доступа необходимо защитить артерию тыла стопы и чувствительную ветвь поверхностного малоберцового нерза
- Капсула и надкостница маркируются и рассекаются аксиально (рис. 3)
- После входа в 1-й ПКС мягкие ткани отводятся медиально и латерально, увеличивая доступ в 1-й ПКС, межплюсневый промежуток и к медиальной части основания второй плюсневой кости.
Нюансы 1 этапа операции:
- Для маркировки капсулы и надкостницы используйте синий хирургический маркер. По окончании операции вам будет легче найти маркированные ткани, чтобы ушить их над зоной артродеза и костным трансплантатом, который может использоваться для стимуляции формирования костного блока
- Слепое отверстие:
• Слепое отверстие следует формировать, по меньшей мере, на 2 см дистальнее первого ПКС с тем, чтобы усилие, создаваемое винтом, было максимальным. Слишком близкое к суставу расположение винта не обеспечит надлежащей прочности фиксации
• Слепое отверстие должно иметь практически вертикальную проксимальную стенку и наклонную дистальную, что позволит правильно распределить усилия, возникающие при контакте головки винта с основанием плюсневой кости, и предотвратить раскалывание кортикальной пластинки основания первой плюсневой кости при затягивании винта
• Слепое отверстие формируется с помощью круглого бора, боковой поверхностью его головки. Наклонная часть отверстия должна быть несколько шире, чем головка винта. Слепое отверстие формируется до остеотомии. После остеотомии плюсневая кость становится менее стабильной, и формировать отверстие будет сложней
Ошибки 1 этапа операции:
- При выполнении остеотомии следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить диафиз второй плюсневой кости
- Убедитесь, что полностью удалили весь опиленный костный материал из глубины первого ПКС, в противном случае он будет мешать при фиксации и может привести к патологическому тыльному сгибанию первой плюсневой кости или смещению медиальной колонны стопы вверх
Рисунок 4
Рисунок 5
2 этап: остеотомия:
- Перед остеотомией на тыле основания первой плюсневой кости на 2 см дистальней линии сустава формируется слепое отверстие (рис. 4)
- Затем прямым полотном выполняется остеотомия (рис. 5, А). Глубина сустава и опила составляют 3 см, поэтому полотно должно иметь именно такую длину
- Остеотомия выполняется в направлении несколько латерально и в подошвенную сторону, что обеспечивает возможность коррекции на уровне ПКС (рис. 5, Б-В):
• Сначала выполняется остеотомия основания первой плюсневой кости
• Второй опил направлен латерально и в подошвенную сторону, что позволяет предотвратить тыльное сгибание медиальной колонны и обеспечивает коррекцию межплюсневого угла
- Остеотомия завершается с помощью тонкого долота. ПКС аккуратно раскрывается с помощью суставного расширителя и резецированные фрагменты кости удаляются кусачками
Рисунок 6
Рисунок 7
3 этап: подготовка к замыканию сустава:
- 1-й ПКС аккуратно раскрывается суставным расширителем и удаляются мягкие ткани вдоль медиальной поверхности основания второй плюсневой кости. Суставные поверхности, медиальная поверхность основания второй плюсневой кости и латеральная поверхность основания первой плюсневой кости перфорируются 2-мм спицей (рис. 6)
- Дистально мягкие ткани мобилизуются вдоль латеральной поверхности капсулы первого ПФС. Капсула рассекается аксиально. Латеральные сухожилия не отсекаются, поскольку это приведет к дестабилизации сустава и может вести в итоге к формированию варусной деформации первого пальца
- Выполняется медиальный доступ по внутренней поверхности первого ПФС:
• Капсула и надкостница отводятся к тылу и в подошвенную сторону. Рассекаются сращения между сгибательным комплексом и нижней поверхностью первой плюсневой кости (рис. 7). Иногда эти сращения содержат сосуды, которые необходимо коагулировать, не повредив при этом суставной хрящ
• Тыльная капсула мобилизуется вдоль диафиза плюсневой кости. Это дает возможность корригировать положение головки плюсневой кости относительно сгибательного комплекса/сесамовидных костей
• Под головкой плюсневой кости со стороны одного доступа в другой проводится элеватор, с помощью которого оценивается наличие остаточных сращений и возможность коррекции положения головки относительно сгибательного комплекса
4 этап: коррекция деформации и замыкание сустава:
- Коррекция деформации:
• Сгибательный комплекс захватывается цапкой и смещается медиально, а головка первой плюсневой кости одновременно смещается латерально. Одновременно выполняется репозиция в области остеотомии, для чего используется стоматологический крючок или репозиционный зажим
• На этом этапе возможна временная фиксация фрагментов спицами, однако спицы не должны располагаться в зонах, где планируется проведение винтов.
Нюансы 4 этапа операции:
• При ушивании капсулы первого ПФС швы накладываются на каждый из двух лоскутов, а концы нитей берутся на зажимы. Смещение верхнего лоскута дистально, а нижнего проксимального является дополнительным корригирующим маневром, позволяющим корректировать деформацию песвого ПФС. Затем капсула ушивается окончательно плетеным рассасывающимся шовным материалом №0.
Рисунок 8
Рисунок 9
г) Стабилизация и имплантация:
- Следует использовать длинные сверла, в противном случае при формировании каналов для винтов патрон дрели будет касаться пальцев. Каналы для винтов следует формировать под достаточно острым углом. Использование короткого сверла не позволит направить его достаточно горизонтально
- Репозиция фрагментов выполняется с использованием острозубого репозиционного зажима, а достигнутое положение удерживается этим же зажимом или спицами Киршнера. Чтобы бранши зажима не смещались, под них можно предварительно сформировать небольшие отверстия:
• Введение винтов:
Первый винт вводится через слепое отверстие в направлении подошвенно-медиальной поверхности медиальной клиновидной кости (рис. 8). Этот винт должен быть стягивающим
Второй винт вводится из медиальной клиновидной кости в подошвенную кортикальную пластинку основания первой плюсневой кости
Иногда при сохранении гипермобильности первого луча или для дополнительной стабилизации, например, в ревизионных случаях, необходим третий винт
Возможна фиксация пластинкой (рис. 9):
- Стоимость пластинки, однако, существенно превышает стоимость отдельных винтов, что следует учитывать при выборе варианта фиксации
- В механических исследованиях показано, что фиксация винтом ниже экватора кости и пластинкой по тыльно-медиальной поверхности дает возможность раньше нагружать стопу и создает более оптимальные условия для формирования костного блока
- Пластинка также является альтернативным вариантом фиксации в случаях раскалывания тыльного кортикала плюсневой кости при введении винта в области слепого отверстия или каких-либо других проблемах с фиксацией
Медиальная капсула первого ПФС ушивается дупликатурой с использованием плетеного рассасывающегося шовного материала №0. Верхний лоскут капсулы смещается дистально, а нижний—проксимально, что обеспечивает дополнительную коррекцию вальгусной деформации
Костная пластика:
- Вдоль линии артродеза по тыльно-медиальной и тыльно-латеральной поверхности бором формируются маленькие отверстия. Эти отверстия служат профилактикой «деформации сдвига». Заполненные губчатой крошкой, они выполняют роль своего рода «точечной сварки»
- Сращение в этих точках наступает очень быстро, что служит дополнительной стабилизацией сустава до формирования полноценного костного блока (в противном случае подвижность в области артродеза может привести к формированию фиброзного блока и ложного сустава)
Маркированная на начальном этапе операции капсула/надкостница ушивается плетеным рассасывающимся шовным материалом 2-0
