Показания для ревизионной операции при вальгусной деформации первого пальца стопы
а) Показания:
- Сохраняющийся болевой синдром, выраженный настолько, чтобы можно было ставить вопрос об оперативном лечении
- Рецидив вальгусной деформации первого пальца
- Метатарзалгия или перегрузка второго луча
- Элевация первого луча
- Подошвенное сгибание первого луча
- Варусная деформация первого пальца
- Аваскулярный некроз головки первой плюсневой кости
- Несращение в области остеотомии или артродеза
Ошибки при выборе показаний:
- Основой выбора наиболее подходящего метода лечения является понимание причин имеющихся симптомов - Важным аспектом эффективности ревизионной операции является понимание ошибок предыдущей операции (например, технические ошибки, факторы, связанные с пациентом, осложнения операции)
- Перед тем, как предложить пациенту суставосберегающую операцию, необходимо исключить наличие у пациента клинически значимого дегенеративного заболевания плюснефалангового сустава (ПФС)
- Как и при любых ревизионных операциях, необходимо исключить наличие инфекции
Спорные моменты:
- Не следует лечить деформацию, если она не является причиной боли
- Курение при наличии несращения считается некоторыми специалистами относительным противопоказанием к ревизионной операции
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Локализация болевых ощущений (медиальная, подошвенная поверхность, метатарзалгия вследствие перераспределения нагрузки первого ПФС, первый плюснеклиновидный сустав [ПКС], металлоконструкции)
- Степень деформации
- Форма стопы в целом (например, деформация в сочетании с плоскостопием, рис. 1)
- Рентгенограмма в прямой проекции: оценка локализации деформации, несращение, аваскулярный некроз головки плюсневой кости, относительная длина плюсневых костей, имеющиеся металлоконструкции, положение сесамовидных костей, межплюсневый угол и угол вальгусной деформации
- Рентгенограмма в боковой проекции: оценка качества сращения остеотомий, дегенеративные изменения первого ПФС и первого ПКС, наличие плоскостопия, расширение подошвенной суставной щели первого ПКС (рис. 2)
- В некоторых случаях для подтверждения наличия ложного сустава показана компьютерная томография (рис. 3)
в) Варианты лечения:
- Артродез ПФС: остеоартрит или нестабильность ПФС
- Операция Lapidus: гипермобильность первого луча или недостаточная коррекция межплюсневого угла
- Остеотомии первой плюсневой кости: недостаточная коррекция межплюсневого угла
- Операция Akin: недостаточная коррекция или необходимость коррекции межфаланговой вальгусной деформации первого пальца
- Дополнительные вмешательства для коррекции длины или деформаций других лучей
Рисунок 4
Рисунок 5
г) Хирургическая анатомия:
- Тыльный продольный доступ к первому ПКС или ПФС (рис. 4)
- Защитите в пределах доступа кожные ветви поверхностного малоберцового нерва
- Сухожилие длинного разгибателя первого пальца отводится латерально (рис. 5)
- В области медиального доступа защитите тыльный сосудисто-нервный пучок
