Показания для модифицированной операции Lapidus (корригирующей остеотомии, артродеза плюснеклиновидного сустава, коррекции деформации плюснефалангового сустава)
а) Показания:
- Умеренно выраженная и тяжелая деформация переднего отдела стопы, включающая:
• Вальгусную деформацию первого пальца с варусной установкой первой плюсневой кости
• Гипермобильность медиальной колонны
• Pes planoabductovalgus
Варианты лечения:
• В нескольких недавних публикациях авторы задавались вопросом о самом существовании гипермобильности медиальной колонны и ее значении. Артродез ПКС является эффективным методом коррекции и стабилизации медиальной колонны. Если гипермобильность отсутствует или выражена незначительно, при коррекции деформации следует отдавать предпочтение другим методиками. Однако, если выбрана проксимальная остеотомия первой плюсневой кости, медиальная колонна может быть стабилизирована и без артродеза ПКС за счет проведения винта через зону остеотомии и первый ПКС.
Спорные моменты:
• Сложно дать определение термину гипермобильность. Чтобы понять ее, давайте представим, что вальгусная деформация характеризуется; изменением положения костей, образующих ПКС/суставы предплюсны, в двух плоскостях. Вальгусная деформация с нестабильностью медиальной колонны характеризуется наличием избыточной подвижности во фронтальной (медиолатеральная нестабильность) и сагиттальной (тыльное сгибание) плоскостях. Тыльное сгибание медиальной колонны, кроме того, приводит к формированию плоскостопия, в результате чего деформация стопы становится еще более сложной
• Коррекция вальгусной деформации за счет корригирующей остеотомии и артродеза ПКС позволяет одновременно корригировать и плоскую установку стопы
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Лучевые методы исследования:
- Рентгенография:
• Прямая, косая и боковая проекции позволяют оценить характер деформации наличие подвывиха сгибательного комплекса/сесамовидных костей
• На рентгенограмме в прямой проекции обычно виден диастаз между основаниями первой и второй плюсневых костей, что может свидетельствовать о гипермобильности
• В косой проекции могут быть видны признаки перегрузки малых плюсневых костей в виде гипертрофии их кортикального слоя (что опять же свидетельствует об отсутствии адекватной нагрузки на медиальную колонну/первую плюсневую кость)
• В боковой проекции может быть виден легкий тыльный подвывих основания первой плюсневой кости относительно медиальной клиновидной кости и тыльное сгибание медиальной колонны (на уровне плюснеклиновидного и пяточно-ладьевидного суставов)
- Показаний к проведению магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии или других методов лучевой диагностики обычно не бывает
в) Хирургическая анатомия:
- Хирургический доступ выполняется вдоль тыльно-медиальной поверхности стопы (рис. 1). По ходу доступа необходимо защитить чувствительный нерв (к первому межпальцевому промежутку) и артерию тыла стопы
- Доступ выполняется между сухожилиями длинного и короткого разгибателей первого пальца (рис. 2). Дистально доступ может быть продлен вдоль тыльной или медиальной поверхности для вмешательства на первом ПФС. Тыльное продолжение доступа сопряжено с риском повреждения чувствительного нерва первого пальца, однако обеспечивает возможность вмешательства на наружном отделе первого ПФС (капсуле и прикрепляющихся здесь анатомических образованиях)
- Медиальный доступ более безопасен и обеспечивает хорошие возможности для работы на первом ПФС и сгибательном комплексе/сесамовидных костях