Артроскопическая реконструкция вращательной манжеты плечевого сустава: главные принципы
За последние 20 лет артроскопическая реконструкция вращательной манжеты претерпела значительные изменения. Как и любой технологический прорыв, такой стремительный прогресс стал возможен благодаря совокупности глубокого изучения и развития технологий. Одно из «модных» заблуждений современности состоит в том, что технология сама по себе может привести к развитию дисциплины. Реальность заключается в том, что технология без понимания порождает гаджеты, а технология под руководством знания создает инструменты.
Для непосвященных артроскопическая реконструкция вращательной манжеты может показаться магией. Цель нашей статьи на сайте — поднять занавес и разложить магическое действие на приемы, научить посетителя сайта систематично применять эти приемы при помощи инструментов, а не гаджетов.
Всегда следует помнить, что плата за волшебство — незнание, тогда как приемы — инструменты понимания. Эта глава посвящена пониманию.
Основная предпосылка нашей философии артроскопической реконструкции вращательной манжеты заключается в том, что почти все разрывы вращательной манжеты можно ушить, и наш хирургический опыт подтверждает это. В 2003 году изучение хирургической практики старшего автора (SSB) в течение одного года показало, что 97 % разрывов вращательной манжеты, которые он оперировал, были полностью восстановлены. В оставшихся 3 % случаев было выполнено частичное ушивание различной степени. Эти результаты были достигнуты в условиях практики специалиста третьего уровня, которая предполагает большую долю массивных разрывов и ревизионных случаев.
Несмотря на наши успехи в полном восстановлении подавляющего большинства разрывов вращательной манжеты из артроскопических доступов, мы все еще встречаем доклады и читаем сообщения других авторов об их обширном опыте применения «операций отчаяния» (таких как трансферы широчайшей мышцы спины, заплаты аллографтами и даже реверсивное эндопротезирование плечевого сустава) при «несшиваемых» разрывах. У нас имеется собственное мнение по поводу того, какие разрывы считать «несшиваемыми», так как систематический подход к восстановлению анатомии успешен в 97 % случаев.
При помощи артроскопии компоненты разрыва вращательной манжеты и мобильность сухожилия можно оценить под разными углами доступа.
На этой схеме зажим введен из переднего порта для оценки передней подвижности заднего лоскута сухожилия.
А — вентральная поверхность, IS — подостная мышца, Р — дорсальная поверхность, SS — надостная мышца.
Анатомия и биомеханика. Форма определяется функцией. Это основное положение всех механических конструкций особенно верно в биомеханических системах. Анатомической формой обусловлены биомеханические последствия, специфичные для этой анатомической формы, следовательно, мы должны восстанавливать анатомию (и таким образом биомеханику) настолько точно, насколько это возможно.
1. Распознавание компонентов разрыва. Для того чтобы аккуратно восстановить анатомию, хирург должен тщательно распознать компоненты разрыва вращательной манжеты. В этом смысле артроскопия обладает огромным преимуществом над открытыми методиками. Во время открытой операции всегда существует тенденция к мобилизации вращательной манжеты в медиально-латеральном направлении, поскольку хирург будет стараться вывести манжету к своему окну визуализации, которым является переднелатеральный разрез.
Артроскоп нивелирует эти недостатки визуализации и заменяет ограниченное «окно» хирургического доступа неограниченным обзором на 360°. Это позволяет более точно установить компоненты разрыва, так как хирург манипулирует краями разрыва при помощи артроскопического зажима для определения направления максимальной мобильности вращательной манжеты.
2. Значение подлопаточной мышцы. На последнем артроскопическом конгрессе в США старший автор этой книги (SSB) был вовлечен в дискуссию о необходимости реконструкции подлопаточной мышцы. Некоторые участники высказали мнение, что при разрыве верхних отделов надлопаточной мышцы результаты сшивания и дебридмента одинаковы, и что они даже рекомендуют выполнять дебридмент. Абсурдность этих рекомендаций просто потрясающа, настолько они неправильны с многих точек зрения.
Во-первых, участники этой дискуссии обнаруживают логическое противоречие, так как подчеркивают необходимость полного восстановления сухожилий надостной и подостной мышц, но в то же время рекомендуют не сшивать подлопаточную мышцу, как если бы сухожилие подлопаточной мышцы было бы хоть в какой-то мере менее важным, чем сухожилия остальных мышц вращательной манжеты. Однако хорошо документировано, что подлопаточная мышца производит наибольшее усилие среди всех мышц вращательной манжеты, и, конечно, ее можно воспринимать как наиболее важную отдельную мышцу вращательной манжеты, так как это единственная мышца, расположенная по передней поверхности плечевого сустава, уравновешивающая силу мышц задних отделов вращательной манжеты. Далее, тот факт, что площадь прикрепления верхних отделов подлопаточной мышцы намного больше, чем нижних ее отделов говорит о том, что сухожильно-мышечные комплексы верхних отделов мышцы являются более значимыми генераторами усилий, чем таковые в нижних ее отделах.
Кроме того, переднее прикрепление сухожильного каната распространяется на верхние отделы сухожилия подлопаточной мышцы. Таким образом, восстановление верхних отделов подлопаточной мышцы снижает нагрузку на прилежащий шов надостной мышцы, защищая его. Следовательно, дебридмент этих очень важных верхних отделов подлопаточной мышцы должен быть противопоказан во всех случаях.
Естественным следствием положения об ушивании всех разрывов подлопаточной мышцы является то, что хирург должен адекватно устранять патологические изменения длинной головки бицепса, которые сопутствуют разрывам подлопаточной мышцы. По нашему опыту, почти при всех разрывах верхних отделов подлопаточной мышцы встречается сопутствующий медиальный подвывих сухожилия длинной головки бицепса. Этот подвывих иногда очень небольшой, но его можно выявить при тщательном обследовании, при этом необходимо выполнить тенодез или тенотомию сухожилия длинной головки бицепса.
Если не сделать этого во время реконструкции подлопаточной мышцы, сухожилие длинной головки бицепса продолжит смещаться медиально, на ее край, что в результате приведет к несостоятельности реконструкции.
Мы считаем, что большое количество разрывов подлопаточной мышцы не распознается артроскопически даже опытными хирургами, поскольку не удается полностью визуализировать область ее прикрепления. Мы находим, что при осмотре из заднего артроскопического порта область прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы можно визуализировать только при помощи 70° оптики, отталкивая головку плечевой кости кзади и манипулируя плечом по принципу рычага. Более того, 70° оптика позволяет хирургу визуализировать верхние 2,5 см межбугорковой борозды, при этом становится возможным оценить патологические изменения и остеофиты в борозде, а также выявить скрытые разрывы нижних отделов подлопаточной мышцы. В дополнение скажем, что абразивные изменения медиального края сухожилия бицепса на уровне медиального удерживателя являются прямым указанием на наличие подвывихов длинной головки бицепса.
Правое плечо, задний обзорный порт: сравнение визуализации подлопаточной мышцы при использовании 30° (А) и 70° (Б) оптики.
При использовании 30° оптики трудно быть уверенным в наличии или отсутствии разрыва подлопаточной мышцы.
70° артроскоп обеспечивает панорамный вид на область прикрепления, и становится очевидным, что имеется разрыв верхних отделов сухожилия подлопаточной мышцы.
В. То же плечо при осмотре 70° оптикой со смещением головки плеча кзади по принципу рычага.
Этот прием кардинально улучшает обзор области прикрепления подлопаточной мышцы, раскрывает намного большее пространство для визуализации, введения инструментов и обработки костного ложа.
В этом случае выведенное костное ложе подлопаточной мышцы (область, ограниченная пунктиром) хорошо видна на четырех часах ВТ—сухожилие бицепса, Н — головка плечевой кости, SSC — сухожилие подлопаточной мышцы.
Правое плечо, осмотр через задний порт 70° оптикой: продемонстрированы абразивные изменения медиального отдела сухожилия бицепса.
Эти изменения указывают на наличие разрыва сухожилия подлопаточной мышцы.
Правое плечо, латеральный субакромиальный порт.
В субакромиальной сумке виден плотный тяж, который отделяется от фасции дельтовидной мышцы (DF).
Этот тяж необходимо резецировать для выделения истинного края вращательной манжеты (RC).
G — гленоид, Н — головка плеча.
3. Значение отделения сухожилий от спаек синовиальной сумки. При многих обширных разрывах вращательной манжеты сухожилия достаточно сильно припаиваются к акромиону, ости лопатки и дельтовидной фасции. Плотные тяжи, «сумочные сухожилия» часто проходят от краев сухожилий к дельтовидной фасции. Эти тяжи могут быть достаточно толстыми и прочными, их можно спутать с сухожилием. Хирург может с сомнением резецировать эти спайки, опасаясь удалить часть сухожилия, но это необходимо сделать, так как пришивание синовиальной сумки к сухожилию или к кости ведет к неудаче в 100% случаев. Ключом к нахождению истинного края сухожилия является прослеживание тяжа ткани до области его латерального прикрепления. Если ткань прирастает к кости в области большого бугорка, то это сухожилие и его не следует удалять.
Если же ткань распространяется далее большого бугорка и врастает в фасцию дельтовидной мышцы, то это — спайка, и она подлежит удалению. Спайки синовиальной сумки удаляем вплоть до здоровой ткани сухожилия, которая распознается по плотным, параллельно идущим коллагеновым волокнам, прикрепляющимся к большому бугорку.
В более широком смысле, мы уверены в необходимости удаления всей субакромиальной синовиальной сумки во всех случаях реконструкции вращательной манжеты для полноценной визуализации краев разрыва. Даже если тяжи плотной ткани отсутствуют, субакромиальная сумка может закрывать края разрыва. Некоторые хирурги рекомендуют оставлять синовиальную сумку для улучшения кровоснабжения в зоне сшивания сухожилия. Мы не согласны с этими рекомендациями по трем причинам. Во-первых, хирург должен быть уверен, что он сшивает сухожилие, а не только бурсу, но он не может полноценно осмотреть сухожилие, не удалив сначала прикрывающую его бурсу.
Во-вторых, кровоснабжение, которым синовиальная сумка потенциально может обеспечить область сшивания манжеты, незначительно по сравнению с кровоснабжением, идущим от костного ложа. Область костного прикрепления продуцирует факторы роста и элементы костного мозга, которых нет в синовиальной сумке. В-третьих, преимущество кровоснабжения от неповрежденной бурсы значительно меньше прямых недостатков, обусловленных содержанием в ткани синовиальной сумки различных ферментов деградации, которые в действительности могут замедлить или остановить процесс прикрепления сухожилия, если сумка тщательно не обработана и не удалена.
4. Важнейшие биомеханические требования: баланс пар сил и восстановление области прикрепления опоры вращательной манжеты. Краеугольным камнем реконструкции вращательной манжеты является восстановление баланса пар сил в корональной и аксиальной плоскостях. Распознавая компоненты разрыва и достигая анатомической реконструкции, хирург автоматически достигнет баланса сил, даже если состояние мышц настолько плохое, что они не могут производить значительные пары сил.
В целом по нашему опыту, если жировая инфильтрация конкретной мышцы не превышает 75 % (по данным МРТ, парасагиттальная плоскость, режим Т1), растяжимость мышцы достаточна для рефиксации сухожилия к месту анатомического прикрепления. Если растяжимости мышечно-сухожильных комплексов недостаточно для реконструкции, а скользящие релизы между сухожилиями не добавляют латеральной подвижности в достаточной мере, мы просто восстанавливаем сухожилие, стремясь достичь максимально возможного частичного сшивания. Мы не верим в попытки «залатать дыру» широчайшей мышцей спины или заплатами из аллографтов.
Еще один важнейший биомеханический аспект сшивания вращательной манжеты, который слишком часто не учитывают, заключается в необходимости реконструкции обоих концов опоры вращательной манжеты. В 1993 году старший автор этой книги (SSB) описал комплекс опоры и полумесяца вращательной манжеты. Большинство разрывов вращательной манжеты расположено в пределах полулунного пространства манжеты. До тех пор, пока области прикрепления опоры не повреждены, мышцы вращательной манжеты могут продуцировать равномерную нагрузку на опору, которая будет передаваться на кость в местах его прикрепления. В этой ситуации разорванная вращательная манжета еще может функционировать, благодаря передаче нагрузки через опору по аналогии с подвесным мостом. Недавно мы закончили клиническое исследование (неопубликованные данные), которое показывает, что у всех пациентов с псевдопарезом (невозможностью активно отвести руку более чем на 90°) были выявлены разрывы одного или обоих концов опоры вращательной манжеты.
Области прикрепления опоры настолько значимы для работы руки над головой, что мы уверены в необходимости укрепления их реконструкции во время сшивания вращательной манжеты. Заднее прикрепление опоры соответствует прикреплению нижних отделов подостной мышцы. Переднее прикрепление опоры раздваивается над межбугорковой бороздой в ее верхней части, при этом одна часть переднего прикрепления опоры соответствует переднему прикреплению надостной мышцы, а оставшаяся — верхнему прикреплению подлопаточной мышцы. Мы считаем, что приживление этих трех точек прикрепления опоры вращательной манжеты (нижние отделы подостной, передние отделы надостной и верхние отделы подлопаточной мышц) абсолютно необходимо для оптимального функционирования плеча. Учитывая эту важнейшую роль, мы укрепляем все три точки при помощи провизорных петлевых швов (подостная и надостная мышцы) и армирующих швов (подлопаточная мышца).
Интересно, что в результате применения стандартной реконструкции по методике SutureBridge (два медиальных и два латеральных анкера) при разрыве, захватывающем надостную и подостную мышцы, по переднему и заднему краям шва часто остаются «собачьи уши». Накладывая провизорные петлевые швы на передний и задний края разрыва для укрепления реконструкции областей переднего и заднего прикрепления опоры, мы также предупреждаем формирование «собачьих ушей».
Для поддержания нормальных взаимоотношений в плечевом суставе требуется баланс пар взаимодействующих сил.
А. В корональной плоскости общий вектор силы нижних отделов вращательной манжеты (С) компенсирует действие дельтовидной мышцы (D).
Б. В аксиальной плоскости действие подлопаточной мышцы (S) уравновешивается силой подостной и малой круглой мышц (I).
О — центр ротации, А — момент силы дельтовидной мышцы, а — моментсилы нижних отделов вращательной манжеты,
r — момент силы подлопаточной мышцы, R — момент силы подостной и малой круглой мышц.
Вид сверху (А) и сзади (Б) на опору и полумесяц манжеты.
Опора проходит от сухожилия бицепса до нижнего края подостной мышцы, перекрывая области прикрепления надостной и подостной мышц.
С — ширина опоры, В — медиолатеральный размер полумесяца вращательной манжеты,
S — надостная мышца, I — подостная мышца, ТМ — малая круглая мышца, ВТ — сухожилие бицепса.
5. Реконструкция области прикрепления сухожилий. Мы твердо уверены в необходимости реконструкции области прикрепления сухожилий связанным двухрядным швом. Эта уверенность является продолжением нашей философии о необходимости восстановления анатомии и биомеханики во всех случаях.
Это положение легко обосновать. В норме сухожилия вращательной манжеты прикрепляются к костному ложу на большой площади, и мы полагаем, что важной частью анатомичной реконструкции является восстановление нормальных анатомических соотношений в области прикрепления сухожилий. Однако при некоторых разрывах на большом бугорке остается культя сухожилия. В таком случае притягивание сухожилия к латеральным отделам большого бугорка не являлось бы анатомичной реконструкцией, при этом также создавались бы условия для чрезмерного натяжения сухожилия. Таким образом, при недостатке сухожилия мы не выполняем реконструкцию всей области прикрепления. Напротив, мы аккуратно возвращаем медиальный край сухожилия назад к месту его анатомической фиксации у медиального края области прикрепления для сохранения нормальных соотношений длины и натяжения мышечно-сухожильных комплексов.
Мы знаем простой способ восстановления нормальных соотношений длины и натяжения сухожилия для достижения анатомичной реконструкции и нормальных биомеханических характеристик даже при недостатке последнего. Наш метод основан на том факте, что анатомичная двухрядная реконструкция области прикрепления с нормальным натяжением сухожилия (при нормальной его длине) может быть достигнута практически во всех случаях, если медиальные швы проведены на 2-3 мм латеральнее области сухожильно-мышечного перехода. При этом всегда восстанавливается нормальное соотношение длины и натяжения сухожилия. При недостаточной длине сухожилия, когда возможна лишь однорядная реконструкция, мы располагаем анкерные фиксаторы примерно на 4 мм латеральнее края суставного хряща. Таким образом, лигатуры проводятся через сухожилие примерно на 6-7 мм латеральнее области сухожильно-мышечного перехода, а при затягивании узлов область мышечно-сухожильного перехода будет располагаться примерно на 2 см медиальнее края суставного хряща.
Разрыв вращательной манжеты (А) можно представить на модели подвесного моста.
Б. Свободный край соответствует тросу, а области переднего и заднего прикреплений—опорам у каждого конца троса.
Неповрежденная опора может передавать компрессирующую нагрузку, достаточную для стабилизации головки плечевой кости при большом разрыве вращательной манжеты.
Схематичное изображение опоры вращательной манжеты левого плечевого сустава.
Опора имеет три области прикрепления, соответствующие верхним отделам сухожилия подлопаточной мышцы, передним отделам сухожилия надостной мышцы спереди и нижним отделам подостной мышцы сзади.
IS — подостная мышца, SS — надостная мышца, SSc — подлопаточная мышца, ТМ — малая круглая мышца.
Схематичное изображение методики SpeedBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) при реконструкции вращательной манжеты с применением нити FiberLink (Arthrex, Inc., Naples, FL) для профилактики формирования «собачьих ушей».
А. Установлены два медиальных анкера для реконструкции по методике SpeedBridge.
Б. После проведения медиальных швов прямой конец нити FiberLink проводится через вращательную манжету у края разрыва.
Этот конец нити выводится из сустава через порт, который использовался для прошивания.
Прямой конец нити FiberLink проводится в петлю на другом конце этой нити для формирования провизорного петлевого шва.
В. Лигатура провизорного петлевого шва и по одной лигатуре от переднемедиального и заднемедиального анкеров фиксируются латерально винтом BioComposite SwiveLock С.
Г. Окончательный вид после проведения нити FiberLink в заднем отделе и введения заднелатерального анкера.
Левое плечо, задний обзорный порт: продемонстрировано применение провизорного петлевого шва для устранения «собачьего уха».
А. После наложения заднего шва для реконструкции разрыва надостной мышцы тяга в латеральном направлении выявляет формирование «собачьего уха» (черная стрелка).
Б. Нить FiberLink (Arthrex, Inc., Naples, FL) проведена через центральную часть «собачьего уха».
У нити Fiberlink один конец с петлей, а другой— прямой. Прямой конец проводится через вращательную манжету.
В. Вне полости сустава выведенный прямой конец нити FiberLink проводится через петлю для формирования петлевого шва.
Г. Петлевой шов продвигается к вращательной манжете при натяжении прямого конца нити.
При тяге в латеральном направлении видно, что «собачье ухо» надежно прижато при помощи петлевого провизорного шва. Н — головка плеча.
Схема правильного расположения медиальных швов.
А. Лигатура правильно проводится на 2-3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода.
Б. Вид после затягивания узлов.
Схема неправильного расположения медиальных швов.
А. Лигатура проведена медиальнее мышечно-сухожильного перехода.
Б. Если провести лигатуру слишком медиально, в толщу собственно мышцы вращательной манжеты,
то при натяжении нитей возникает угроза смещения шва в латеральном направлении до достижения баланса между длиной и натяжением сухожилия,
при этом он прорежется через область сухожильно-мышечного перехода.
