Бронхоскопия (ФБС) в диагностике ранений шеи, груди
Ларингоскопия и фибротрахеобронхоскопия находят свое применение, в первую очередь, при ранениях шеи. Показания к применению ларингоскопии и фибротрахеоскопии возникают при наличии колотого ранения трахеи, когда из-за небольших размеров раны осмотр задней стенки трахеи через нее невозможен, а колотые ранения коварны своей глубиной и большой вероятностью ранения не только задней стенки трахеи, но и передней стенки пищевода.
Незамеченное ранение пищевода, как известно, приводит к флегмоне клеточных пространств шеи, а затем и средостения и в значительной степени отягощает прогноз.
Ларингоскопия и трахеобронхоскопия выполняются разными приборами и имеют свои достоинства и недостатки. Так, при трахеобронхоскопии (в отличие от ларингоскопии) можно не заметить ранения трахеи из-за наличия в ее просвете интубационной трубки.
Трахеобронхоскопия жестким прибором требует применения общего обезболивания и при этом нет возможности осмотра сегментарных бронхов верхних долей легкого. В то же время этот прибор позволяет одновременно вентилировать легкие, что необходимо при наличии аспирации.
Фибротрахеобронхоскопия такой возможности не предусматривает, но ее можно выполнять под внутривенной седацией, что является очень ценным в условиях реанимационного отделения, когда необходима частая санация трахеобронхиального дерева.
Выполнение фиброфаринготрахеоскопии обычно производится в ходе хирургической обработки раны на операционном столе. При ранениях груди с подозрением на повреждение стенки трахеи фибротрахеобронхоскопия позволяет оценить величину и локализацию раны трахеи, что является решающим для выбора тактики лечения, либо исключить такое повреждение.
Однако чаще всего фибротрахеобронхоскопия используется как реанимационное пособие при кровотечении в просвет дыхательных путей и аспирации крови у лиц с глубокими резаными ранами шеи, с пересечением трахеи и сосудов.
Кроме того, необходимость в этом исследовании возникает при сдавлении трахеи гематомой или наличии свертков крови или инородного тела в просвете трахеи, что делает невозможным ее интубацию. В таких случаях после освобождения просвета трахеи от содержимого бронхоскоп используют как проводник, на который надевают интубационную трубку. После интубации трахеи эндоскоп извлекают, и анестезиолог приступает к проведению наркоза.
Этот прием позволяет в большинстве наблюдений ранений шеи избежать наложения трахеостомы, наличие которой в области поврежденных структур увеличивает вероятность развития гнойно-септических осложнений.
Нами проанализирован опыт применения фибротрахеобронхоскопии у 67 пострадавших с ранениями шеи и груди; у 33 из них имелись ранения груди (1-я группа), у 34 — ранения шеи (2-я группа). У 12 пострадавших, кроме того, имелись сочетанные ранения двух и более анатомических областей. Колото-резаные ранения этих областей были у 47 пострадавших, огнестрельные -у 20. При поступлении состояние пострадавших как тяжелое и крайней степени тяжести оценено в 42 наблюдениях (62,7%), средней степени тяжести в 17 (23,9%), как относительно удовлетворительное — в 8 (13,4%).
У всех больных дыхание было самостоятельным, затрудненное дыхание или одышка отмечена у 38 (56,7%). У 6 из 13 пострадавших с ранением гортани и трахеи наблюдалось шумное дыхание с выходом из раны шеи воздуха и крови.
Аускультативно у 24 больных 1-й и у 12 больных 2-й группы отмечалось полное отсутствие или ослабление дыхания с одной или двух сторон и разнокалиберные хрипы.
Рентгенологическое исследование груди до проведения трахеобронхоскопии проведено 52 больным, остальным пострадавшим исследование не выполняли из-за тяжелого состояния. При рентгенологическом исследовании у 8 больных с ранением груди выявлены признаки внутрилегочной гематомы, у 18 — гидроторакса (у 4 пострадавших эти признаки сочетались). У всех выявлена эмфизема шеи, грудной стенки и средостения. Нормальная рентгенологическая картина отмечена у 15 из 52 больных.
Следует подчеркнуть, что при этом у всех этих больных в просвете трахеобронхиального дерева обнаружена кровь с обтурацией сгустками просветов долевых и сегментарных бронхов. Показаниями к исследованию служили наличие крови в просвете трахеи и бронхов после интубации трахеи или в раннем послеоперационном периоде, подозрение на ранение гортани, трахеи или легкого, сложности при интубации трахеи.
Местную анестезию во время исследования осуществляли в зависимости от условий его проведения. Так, у больных, находившихся на искусственной вентиляции легких, прибегали к местной анестезии области бифуркации трахеи, шпор долевых и сегментарных бронхов (26 больных 1-й и 13 больных 2-й группы). У пациентов, которым трахеоброихоскопию выполняли с целью интубации трахеи, местной анестезии не требовалось, так как эндоскопию проводили во время вводного наркоза (14 пострадавших).
Интубацию по бронхофиброскопу осуществляли в положении больного лежа на спине с откинутой назад головой. В ряде наблюдений бронхофиброскоп с надетой на него интубационной трубкой проводили по клинку ларингоскопа, что значительно облегчало проведение дистального конца аппарата к голосовой щели в условиях выраженного отека гортаноглотки.
Кровь и сгустки в просвете трахеи и бронхов выявлены у 46 из 67 больных, причем у 38 (82,6 %) из них отмечалась обтурация кровью сегментарных и долевых бронхов. Необходимо отметить, что лишь у 3 больных 1-й группы наличие крови в просвете бронхов соответствовало стороне ранения, у остальных обследованных этой группы кровь обнаруживалась в бронхах обоих легких. У больных 2-й группы наличие крови в просвете бронхов являлось, как правило, следствием затекания ее из ран гортаноглотки и шейного отдела трахеи.
Изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов в виде гиперемии или отека наблюдались у 14 больных (10 из 1-й и 4 из 2-й группы), причем у 3 пострадавших 2-й группы, помимо крови, в просвете бронхов находилось желудочное содержимое.
При обнаружении в просвете трахеи и бронхов содержимого его удаляли через канал бронхофиброскопа с последующей тщательной санацией трахеи и бронхов изотоническим раствором хлорида натрия, раствором хлоргексидина 1:1000 или 4% раствором бикарбоната натрия. Объём раствора определяли у каждого конкретного больного индивидуально (до полного удаления содержимого из просвета трахеи и бронхов). Признаки продолжающегося кровотечения выявлены у 5 больных 1-й и 1 больного 2-й группы (9% общего числа пострадавших).
У больных 1-й группы продолжающееся поступление крови явилось косвенным признаком травмы мелких бронхов, недоступных осмотру. У 1 больного II группы источником продолжающегося кровотечения являлось ранение трахеи. Следует отмстить, что во всех этих наблюдениях интенсивность продолжающегося кровотечения была невысока. Повреждения стенок гортани и трахеи выявлены у 6 из 12 больных 2-й группы. Они локализовались, как правило, на передней стенке, на расстоянии 2-5 см от голосовой щели, имели линейную форму и продольное направление.
