Ангиография в диагностике ранений шеи, груди, живота
Показанием к ангиографии является подозрение на ранение крупных сосудов (при отсутствии возможности выполнения МРТ).
Она применяется для исключения повреждений сосудов шеи, особенно труднодоступных (подключичные, позвоночные артерии), когда ревизия хирургическим путем и извлечение инородного тела сопряжены с большой травматичностью доступа и когда необходимо принять решение об увеличении объема хирургического вмешательства или, исходя из тяжести состояния пациента, завершив экстренную операцию, извлечение инородного тела отложить на второй этап. Показания к ангиографии возникают, например, при огнестрельных ранениях I зоны шеи и груди.
Данные КТ и ангиографии при ранениях первой зоны шеи:
а — КТ при множественных пулевых ранениях;
б — ангиограмма при пересечении левой подключичной артерии;
в — ангиограмма при огнестрельном пулевом ранении
На ангиограмме видна культя пересеченной подключичной артерии. Выполнена срочная операция с большой кровопотерей и с участием сосудистых хирургов. На рис. в представлена ангиограмма пострадавшего с торакоцервикальным огнестрельным ранением этой же зоны и также гематомой надключичной области. Рядом с неповрежденной подключичной артерией лежит пистолетная пуля. Хирургическое вмешательство прошло без большой кровопотери, пуля извлечена после стабилизации состояния пострадавшего.
Так, на КТ, выполненной у пострадавшего с ранениями шеи и груди, видны 3 пули (первая и вторая зоны шеи, подмышечная область), отношение которых к крупным сосудам неизвестно (рис. а). На рис. б представлена ангиограмма пострадавшего с колото-резаным цервикоторакальным ранением, у которого наблюдалась гематома в области левой подключичной области.
По мнению большого числа специалистов в хирургии повреждений, ангиография через катетер, проведенный чрезбедренным доступом в дугу аорты, являлась «золотым стандартом» 90-х годов XX в. в диагностике ранений аорты и ее ветвей [Mittal V. К. et al.]. Ее рекомендовали выполнять в предоперационном периоде у всех гемодинамически стабильных пациентов с подозрением на ранение крупных сосудов шеи и средостения.
Высокая точность и специфичность метода дает возможность выбрать адекватный операционный доступ к сосудам верхнего средостения, дистальным отделам сонных и подключичных артерий, к различным отделам аорты и при необходимости изменить тактику лечения в пользу эндоваскулярного вмешательства, особенно в случаях ранений позвоночных артерий [McNeil D.M. et al.].
Считалось, что при ангиографии можно также получить достоверную информацию о состоянии коллатерального кровообращения головного мозга, что особенно важно при решении тактики в случаях ранения внутренней сонной артерии: ограничиться безопасной перевязкой артерии или необходимо идти на восстановление ее целости [Jarvik J.W. et al.]. Однако в последнем случае возникает несколько вопросов о целесообразности выполнения ангиографии для этой цели.
Ведь если вопросы хирургической тактики решаются с помощью ангиографического исследования, то, очевидно, это происходит в учреждении такого уровня, где есть все условия и для сосудистой операции на внутренней сонной артерии. Это при стабильном состоянии пациента. При нестабильной гемодинамике и наличии множества источников кровотечения в других областях тела следует вынужденно идти на перевязку внутренней сонной артерии с риском возникновения нарушения мозгового кровообращения. Но в таких условиях выполнять каротидную ангиограмму нереально.
Несмотря на большую популярность ангиографии, многие авторы отмечали, что это инвазивное экстренное исследование в 14% наблюдений приводит к ятрогенным осложнениям, таким как диссекция стенок сосуда, тромбоз и даже перфорация сосудов с образованием ложных аневризм [Menawart S.S. et al.]. Кроме того, отрицательные данные ангиографии могут создать ложное представление об отсутствии ранения сосудов, так как часто место повреждения сосудистой стенки временно прикрывается тромбом.
Ангиография нашла широкое применение при оценке характера повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства при закрытой травме.
При ранениях легкого, печени, селезенки, поджелудочной железы и почек этот метод с успехом применяется в послеоперационном периоде для диагностики и лечения таких последствий ранения, как ложные аневризмы сосудов, артериовенозные свищи, сосудисто-бронхиальные и сосудисто-желчные свищи. Отмечая, что ангиографическое исследование неинформативно при повреждении вен, а также большинства полых органов, авторы более перспективными в настоящее время считают КТ и МРТ. В то же время при ранениях почки ангиография позволяет не только диагностировать характер повреждения, но и осуществлять эндоваскулярный гемостаз путем эмболизации поврежденных сосудов паренхимы.
