Компьютерная томография (КТ) в диагностике ранений шеи, груди, живота
Небольшой опыт спиральной компьютерной томографии (КТ) в диагностике сочетанных ранений груди, живота и шеи связан с отсутствием в настоящее время в большинстве стационаров соответствующей аппаратуры, специалистов, организационными и финансовыми трудностями при обеспечении круглосуточной работы.
Кроме того, определенным затруднением для лечащего врача является необходимость транспортировки пострадавшего в специально оборудованное помещение, на что уходит достаточно много времени, если иметь ввиду дооперационный период.
Тем не менее опыт накопленный сотрудниками НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского представленный в трудах М.М. Абакумаова, будет полезен не только специалистам по лучевой диагностике, но и хирургам, оказывающим помощь пострадавшим с сочетанными ранениями шеи, груди и живота [Шарифуллин Ф. А. и др.]. При поступлении раненого в стационар КТ выполняется в неясных случаях для уточнения характера повреждения, когда имеются несоответствия клинических данных и данных более простых методов лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ), а также для уточнения локализации инородных тел.
Показания к КТ возникают также после первичного хирургического вмешательства, когда необходимо оценить динамику посттравматических изменений в органах, тканях и серозных полостях, а также уточнить локализацию неудаленных инородных тел. Чаще всего КТ применяют при ранениях груди. Естественно, противопоказанием к исследованию являются нестабильная гемодинамика, неостановленное наружное кровотечение и нарушения дыхания.
Специальной подготовки для проведения КТ не требуется. Пострадавшего укладывают на столе-транспортире в любом удобном для него положении: на спине, на животе, на боку. Исследование начинают с топограммы шеи, груди, живота в прямой проекции. Зону сканирования определяют от середины шеи до задних реберно-диафрагмальных синусов, а при подозрении на торакоабдоминальный характер ранения — до уровня крыльев подвздошных костей.
Величину поля исследования устанавливают с захватом мягких тканей шеи, грудной стенки и стенок живота.
Сканирование груди проводят на высоте спокойного вдоха при полностью задержанном дыхании, что позволяет устранить артефакты от дыхательных движений и получить четкое изображение легочной ткани. (Если исследование проводится в послеоперационном периоде, наличие искусственной легочной вентиляции не является препятствием: в таких случаях сопровождающий больного врач-реаниматолог на время исследования, продолжающегося не более 25 с, обеспечивает задержку дыхания на высоте вдоха). В случаях необходимости для оценки расположения раневых каналов исследование дополняют контрастным усилением.
Спиральная компьютерная томограмма груди в режиме визуализации легких:
а — огнестрельное (пулевое) проникающие ранение груди (пневмоторакс - стрелка 1), ателектаз доли правого легкого (стрелка 2);
б — внутрилегочнаягематома (стрелка 1), перелом ребра по ходу раневого канала (стрелка 2);
в - пневмоперикард (стрелка)
Чаще всего исследование выполняют в двух режимах визуализации:
1) легочной ткани;
2) мягких тканей.
В режиме визуализации легких хирург получает информацию не только о состоянии легочной паренхимы, но и о наличии и величине эмфиземы мягких тканей, пневмоторакса. Интересно отметить, что более высокая разрешающая способность компьютерной томографии (по сравнению с обычной рентгенографией) в обнаружении пневмоторакса небольшого объема подвигла наших зарубежных коллег предложить для таких случаев довольно странный термин — «скрытый пневмоторакс» (т.е. скрытый от рентгенолога, но явный для специалиста по КТ). Хотя большого смысла в этом нет, термин пользуется популярностью, в том числе и у отечественных специалистов.
Эмфизема мягких тканей шеи, грудной стенки, средостения и брюшной стенки имеет характерную картину множественных мелких округлых образований однородной структуры, имеющих плотность газа. Повреждение бронхов сопровождается появлением большого пневмоторакса и мелких газовых включений перибронхиально, во внутрилегочной гематоме и мягких тканях грудной стенки, шеи и брюшной стенки.
Внутрилегочная гематома при ранениях холодным оружием несколько отличается от вида гематомы при огнестрельных ранениях. Так, при колотых и колото-резаных ранениях с повреждением внутрилегочных сосудов гематома, возникающая при этом, имеет овальную или круглую форму с четкими ровными контурами. При огнестрельных ранениях гематома в легком имеет неправильную форму, контуры ее нечеткие из-за перифокальной травматической инфильтрации, что создает определенные трудности в точном определении объема гематомы. Такие же трудности существуют и при наличии большого гемоторакса.
Травматическая инфильтрация ткани легкого (ушиб легких) при КТ может наблюдаться и при ранениях холодным оружием, но при огнестрельных ранениях она определяется не только вокруг раневого канала, но и на значительном удалении от него, даже в периферических отделах соответствующей доли, и выглядит как повышение плотности паренхимы от 500 до 200 ЕдН, с сохранением просвета бронхиального дерева.
Малый пневмоторакс (около 100 см3) при исследовании в горизонтальном положении определяется в виде тонких серповидных участков в передних отделах плевральной полости, над верхушкой легкого и в переднем реберно-диафрагмалыюм синусе. Пневмоторакс большего объема (более 350 см3) располагается не только в передних отделах плевральной полости, но и проникает в междолевые щели, сдавливая ткань легкого и оттесняя ее к корню.
Необходимо заметить, что по данным, полученным при КТ груди, при наличии в плевральной полости газа и крови более 300 см3 возникают компрессионные ателектазы периферических отделов легочной ткани — в основном IX и X сегментов, реже — всей нижней доли. При большом объеме патологического содержимого возникают ателектазы других долей легких. При гемотораксе ателектаз заднебазальных отделов представляет собой участок уплотнения легочной ткани полулунной формы, с ровными четкими контурами, однородной структуры, со значением плотности мягких тканей.
Краевые ателектазы визуализируются в виде уплотнения линейной формы в плащевой зоне легкого, с неровными нечеткими контурами, однородной структуры, со значением плотности мягких тканей. Они определяются суб-плевралыю вдоль границы легкого в тех отделах, которые были сдавлены внутриплевральным содержимым. Контуры уплотнения не соответствуют границам сегментов, поскольку спадают лишь те участки сегментов, которые непосредственно подвергаются компрессии.
Спиральные компьютерные томограммы груди при гемотораксе различного объема
На рисунке а представлена КТ пострадавшего с огнестрельным ранением груди справа. Отчетливо виден пневмоторакс (1), ткань легкого ателектазирована (2). Кроме того, в мягких тканях грудной стенки определяется обширная эмфизема, а в области корня правого легкого — инородное тело (пуля).
На рисунке б — КТ пострадавшего с огнестрельным ранением груди слева. Видна обширная травматическая инфильтрация левого легкого со сдавлением бронхов (1) и огнестрельный перелом ребра по ходу раневого канала (2). В этом же режиме удается выявить наличие пневмоперикарда (рис в).
В режиме визуализации мягких тканей определяется наличие гематом, гемоторакса, гемоперикарда и легко просчитывается их объем.
Гематома мягких тканей шеи и грудной стенки выглядит как округлая зона однородной структуры со значениями плотности по Хаунсфильду, соответствующими плотности крови (41-69 ЕдН), и с ровными, четкими контурами. Плотность структуры гематом внутренних органов груди и живота при ранениях весьма различна, что связано как с их величиной и степенью давления внутри них, так и с упругостью окружающих тканей.
Гематома в клетчатке средостения выглядит, в отличие от гематомы легкого, как зона неправильной формы с нечеткими контурами и неоднородной структуры, со значениями плотности крови (45-54 ЕдН), но с включениями плотности жидкости.
Травматическая инфильтрация (геморрагическое пропитывание) средостения выглядит как зона неправильной формы с неровными, нечеткими контурами, с плотностью от 12 до 34 ЕдН.
Так, на рис. а представлена КТ пострадавшего с колото-резаной раной задней поверхности груди (поэтому исследование выполнено в положении пострадавшего на животе). Видно входное отверстие раневого канала (1), эмфизема мягких тканей в области ранения (2), небольшое количество крови в плевральной полости (3).
Гемоторакс в горизонтальном положении пострадавшего определяется в виде серповидной зоны вдоль задней поверхности костальной плевры и в плевральных синусах (рис. а). При объеме более 300 см3 эта зона распространяется на междолевые щели (рис. б). Плотность гемоторакса, в зависимости от времени, происшедшего с момента ранения, и его объема, колеблется от 19 до 80 ЕдН. Кроме того, большой гемоторакс (более 1 л), сдавливая задпебазальные сегменты нижней доли, так же как и внутрилегочная гематома, создает трудности в определении его точного объема, так как делает контуры нечеткими, размытыми (рис. в, г).
Гемоперикард при КТ выглядит как содержимое неоднородной структуры, плотность которого соответствует плотности крови (рис. а, б).
При подозрении на ранение магистральных сосудов шеи, груди и живота выполняют рентгеновскую томографическую ангиографию, вводя во время исследования внутривенно водорастворимое неионное контрастное вещество (омнипак). Главными признаками повреждения сосудов при этом являются экстравазация контрастного вещества, наличие артериовенозной фистулы и непроходимость сосуда при его тромбозе или сдавлении паравазальной гематомой.
Повреждения мышечных слоев шеи, грудной и брюшной стенок характеризуются в зоне ранения их утолщением, расширением слоев подкожной клетчатки и межмышечных пространств, нечеткостью контуров мышц и неоднородностью структур по ходу раневого канала.
Повреждения магистральных сосудов шеи, включая первую зону, сосудов средостения и брюшной полости при простой (нативной) КТ могут выявляться в виде повышения плотности окружающей сосуд соединительно-тканной (жировой) клетчатки до плотности мышечных тканей и невозможности их дифференциации, а также нечеткости контуров сосуда в области повреждения.
При использовании метода контрастного усиления можно определить объем паравазальной гематомы, смещение и сдавление ею сосудов, а также выявить неоднородность просвета сосуда за счет тромботических масс, выглядящих на фоне кровотока как участки пониженной плотности.
КТ является наиболее точным методом определения инородных тел шеи, груди, живота, их характера и локализации. Они четко выявляются в виде инородных включений металлической плотности цилиндрической, округлой или неправильной формы. В сложных случаях метод позволяет уточнить характер повреждений. Так, у пациентки с шилом, внедренным в область сердца, было уточнено, что острый предмет чресплевралыю проникает в полость сердечной сорочки без повреждения сердца, затем через сухожильный центр диафрагмы — в брюшную полость (рис. а, б).
КТ в определении локализации инородных тел (а, б, г) и характера раневого канала (в)
КТ при огнестрельных ранениях позволяет визуализировать ход раневого канала, определить объем гемоторакса и определить локализацию инородных тел (рис. в). На рисунке г видно, что одна пуля расположена в правом плевральном синусе, вторая — в области поперечного отростка III поясничного позвонка справа.
Инородные тела из пластмассы, а также вторичные снаряды — дерево, обрывки одежды — из-за отсутствия контрастных свойств при исследовании не видны.
Недостатком КТ является низкая (не более 40%) специфичность при повреждении полых органов брюшной полости, а также трудность выявления сопутствующих повреждений позвоночника и спинного мозга.
При исследовании груди КТ позволяет выявить характер, локализацию и объем патологического содержимого плевральных полостей, локализацию раневого канала, его отношение к сегментарным и долевым бронхам, структурам средостения, что имеет большое значение для определения хирургической тактики.
Повреждение структур средостения выявляется в виде гематомы средостения, геморрагической инфильтрации, эмфиземы (редко в виде гемои пневмоиерикарда), а также наличием таких признаков, как расширение зоны средостения, неоднородность клетчатки и невозможность дифференциации его структур. Однако четкие изменения структур средостения выявляются только при использовании методики болюсного усиления.
По свидетельству К. L. Mattox и соавт., ранение аорты, по данным компьютерной томографии, можно установить по наличию гематомы средостения с вдавлением стенки левого главного бронха (что свидетельствует о высоком давлении в полости гематомы) и смещению теней назогастрального зонда и эндотрахеальной трубки в сторону от срединной линии. Нередко в таких случаях авторы отмечали двойной контур аорты из-за частичного расслоения ее стенки, вследствие высокого внутрипросветного давления.
При КТ отчетливо визуализируются огнестрельные повреждения костного скелета в виде множественных оскольчатых переломов ребер, лопатки, позвонков. При колото-резаных ранениях выявляются краевые и линейные повреждения костей ребер и реберных хрящей в виде прерывистости контура и неоднородности структуры кости. Однако чувствительность КТ при этом не достигает 100% в связи с тем, что на поперечных сканах, даже с шагом 5-7 мм, можно видеть весьма маленькие фрагменты ребер и при отсутствии смещения обломков (а при ранении холодным оружием их, как правило, не происходит) выявить такие повреждения трудно.
Что касается диагностики ранения диафрагмы, то при КТ частота выявления этой патологии не превышает 26,7% [Chiu W.C et al.], так как диафрагму чрезвычайно трудно сканировать на поперечных срезах даже с шагом 5 мм.
Магниторезонансная томография (МРТ) или ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) как диагностический метод, требующий дорогостоящего специального оборудования, специального помещения и высококвалифицированных специалистов лучевой диагностики, не нашел пока широкого применения в хирургии повреждений, в дооперационной диагностике характера сочетан-ных ранений шеи, груди и живота.
Однако, являясь высокоинформативным и неинвазивным методом, при подозрении на ранение крупных сосудов шеи и средостения он постепенно вытесняет ангиографию.
