Ультразвуковая диагностика ранений шеи, груди, живота
Ультразвуковое исследование в настоящее время по праву считается методом выбора в диагностике характера повреждений шеи, груди и живота и, следовательно, при их сочетанных повреждениях.
Наибольшее распространение этот метод получил в странах Европы, Азии, в том числе в России, но не в США, где до настоящего времени преимущественно используют компьютерную томографию и магниторезонансную томографию. Возможно, это связано с интересами могущественных компаний, производящих эту аппаратуру. Во всяком случае при обсуждении возможностей ультразвуковой диагностики на страницах J. Trauma один из видных специалистов США в хирургии повреждений выразил сожаление, что ультразвуковой метод диагностики в США не так распространен, «как во всех цивилизованных странах».
Действительно, ультразвуковой метод исследования отличается рядом бесспорных достоинств по сравнению с другими лучевыми методами. Так, он вполне отвечает главным требованиям диагностики характера повреждений при сочетанных ранениях груди у пострадавших в тяжелом состоянии: быстрота, простота, мобильность и точность.
На исследование основных признаков повреждения трех анатомических зон (шеи, груди и живота) уходит не более 3-5 мин. Аппаратура сравнительно проста в использовании и при некотором опыте интерпретация данных исследования (если не принимать во внимание тонкой семиотики) доступна дежурному хирургу. И, наконец, портативность аппаратуры и отсутствие вредного излучения дают возможность использовать метод в любых условиях—в приемном или реанимационном отделении и в операционной, причем неоднократно, что имеет большое значение для решения тактических вопросов в неясных случаях.
Ультрасонограммы при ранениях груди и живота:
а — гемоторакс: 1 — жидкая кровь, 2 — ткань легкого;
б — гемоперитонеум;
в — огнестрельное торакоабдоминалъное ранение: гемоторакс (1), подкапсульная гематома печени (стрелка);
г — колото-резаное торакоабдоминалъное ранение: гемоторакс (1), ранение диафрагмы, печени
Чаще всего УЗИ применяют для выявления патологического содержимого в серозных полостях (плевральная полость, полость сердечной сорочки, брюшная полость), что легко определяется по степени расхождения париетального и висцерального серозных листков, при этом возможна оценка примерного объема этой жидкости. Чувствительность метода составляет 80-95%. Важным достоинством метода является визуальная оценка характера повреждений паренхиматозных органов, щитовидной и слюнных желез на шее, паренхимы легкого, печени, селезенки, поджелудочной железы и почек.
В то же время наличие пневмоторакса, эмфиземы мягких тканей (что при ранениях шеи и груди не является редкостью), пневматоза кишечника, ожирения ограничивают возможности метода. По нашим данным, у 5,7 % пострадавших с ранениями груди применение УЗИ было неинформативным по этим причинам. Кроме того, проблемой для метода является его невысокая специфичность и зависимость результатов от опыта врача, выполнявшего исследование.
Если касаться вопроса о том, необходим ли в штате стационара по оказанию хирургической помощи раненым специалист ультразвуковой диагностики или достаточно иметь соответствующую аппаратуру, которой может пользоваться дежурный хирург, то практический опыт показывает, что качество ультразвуковой диагностики зависит от потока пациентов и количества исследований.
В зарубежной (прежде всего европейской) литературе опубликованы сведения, согласно которым внимательный врач после 200 исследований уже не дает ложноотрицательных заключений, в то время как врач, делающий это исследование от случая к случаю, часто совершает ошибки.
При обследовании 70 пациентов с колото-резаными и огнестрельными ранениями груди было установлено, что применение УЗИ до операции позволило правильно оценить изменения в плевральной полости в 94,3 % наблюдений [Абакумов М.М. и др.]. Из-за наличия обширной эмфиземы мягких тканей грудной стенки в 5,7 % наблюдений исследование оказалось неинформативным. Основной информацией, имеющей ключевое значение для выбора лечебной тактики, была величина разобщения париетального и висцерального листков плевры в области латеральных синусов по лопаточной и подмышечным линиям.
Следует признать, что при одном и том же объеме гемоторакса (а следовательно, и темпе кровотечения) величина расхождения листков плевры была разной, в зависимости от типа телосложения. При одинаковой величине расхождения объем излившейся крови у гиперстеников будет больше, чем у астеников. В то же время опыт показал, что в среднем если при исследовании пациента в горизонтальном положении на уровне шестого-седьмого межреберей по средней подмышечной линии разобщение листков плевры не превышало 2,5 см, то это соответствовало 500 мл крови. При разобщении листков плевры в указанной зоне от 3 до 6 см в плевральной полости имеется от 700 до 1500 мл крови, а при разобщении листков плевры более 9 см — до 2000 мл крови.
При исследовании паренхимы легкого удается визуализировать раневой канал, что имеет определенное значение для выбора хирургической тактики в тех случаях, когда он проходит по направлению к корню легкого, диафрагме.
Большое значение метод ультразвукового исследования имеет при диагностике торакоабдоминальных ранений. Появление признаков свободной жидкости (за исключением пациентов с асцитом) является прямым признаком ранения, проникающего в брюшную полость. Как и при изолированных ранениях груди, при торакоабдоминальных ранениях и ранениях живота о наличии свободной жидкости (крови) в брюшной полости судят по расхождению париетального и висцерального листков брюшины в типичных местах: под печенью (пространство Моррисона) (рис. а), вокруг селезенки (рис. б), в латеральных каналах (рис. в) и в полости малого таза (рис. г). При этом чем больше объем гемоперитонеума, тем больше зон брюшной полости он занимает: в частности, определено, что при расхождении серозных листков на 1 см одновременно в трех из перечисленных зон, объем гемоперитонеума составляет около 1000 мл.
Естественно, что такая информация оказывает существенное влияние на выбор очередности и характер хирургического вмешательства.
Кроме того, при ультразвуковом исследовании в большинстве наблюдений удается выявить неровность контуров органа и проследить ход раневого канала, особенно при ранении таких массивных органов, как печень (рис. а).
Ультрасонограммы при ранениях живота:
а — разобщение листков брюшины в пространстве Моррисона;
б — жидкость вокруг селезенки;
в — разобщение листков брюшины в латеральном канале;
г — жидкость с эхонегативными структурами (сгустки крови) в малом тазу
Современные ультразвуковые технологии (Siecape) позволяют, не отнимая датчик от тела, перемещать его с груди на область живота и обратно, получая единое изображение. Так, на рис. б представлены данные УЗИ у пострадавшего с огнестрельным правосторонним торакоабдоминальным ранением. Визуализируется гемоторакс с расхождением листков плевры 35 мм (стрелка слева), раневой канал в ткани печени с гематомой и гемоперитонеумом (стрелка справа).
Как известно, для исключения проникающего характера ранения груди или живота приходится выполнять хирургическую обработку ран, в ходе которой хирург убеждается в том, что раневой канал слепо заканчивается в грудной или брюшной стенке. Если по каким-то причинам проследить на всем протяжении раневой канал не удается, при ранениях груди выполняют рентгенологическое или ультразвуковое исследование плевральных полостей, а при ранениях живота и сомнительной клинической картине прибегают к лапароскопии или лапаротомии.
Часто такая ситуация возникает при колотых ранениях спины, поясничной области, боковой мышечной массы. Когда ранение наносится человеку, который пытается уклониться от ножа, мышцы и фасции, перемещаясь относительно друг друга, располагаются иначе, чем при осмотре врачом в положении лежа на спине. В результате раневой канал прерывается на одном или нескольких уровнях смещенными тканями и проследить его на всем протяжении трудно. По этой же причине попытки использования УЗИ для идентификации раневого канала в мягких тканях и диагностики проникающего характера ранения не привели к убедительному успеху, так как не могли с гарантией исключить проникающий характер ранения [Fry W. R. et al.].
Такой ультразвуковой метод, как эхокардиография, буквально совершил революцию в диагностике ранений сердца и перикарда. Неинвазивный, быстрый и точный метод снял все существовавшие до этого проблемы. Используют подмечевидную локализацию датчика 3,5 МГц, обычно используемого для исследования брюшной полости [Rozicki J.S. et al.]. Датчик ориентируют сагиттально, по направлению к левому плечу пациента. Как известно, кровь визуализируется на экране прибора как анэхогенная или гиперэхогенная гомогенная структура, в то время как более плотные листки перикарда и эпикарда представляются отдельными яркими линиями.
Ультрасонограммы при торакоабдоминальных ранениях:
а — раневой канал в печени;
б — ранение печени, гематома печени с подкапсульной билиогематомой, гидроторакс справа с расхождением листков плевры
Следовательно, по величине этого расхождения можно судить об отсутствии или наличии гемоперикарда и его объеме, что является определяющим в тактике лечения. При исследовании в течение 2-3 мин четко выявляется расхождение листков перикарда (что при горизонтальном положении пациента в норме составляет не более 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (сгустков крови), зон акинезии в области раны миокарда, снижение сократительной способности миокарда, а также характер нарушений центральной гемодинамики. По нашим данным, эхокардиография, примененная у 263 пострадавших с ранениями сердца, обладает чувствительностью в 72%, специфичностью в 99,7% и достоверностью 97,5%. Конечно, это исследование высокоинформативно только при отсутствии эмфиземы мягких тканей грудной стенки.
Кроме того, D. Meyer и соавт. отметили, что большой гемоторакс может маскировать эхокардиографические признаки небольшого гемоперикарда.
Касаясь неинвазивных методов диагностики ранений сердца, нельзя не упомянуть здесь метод электрокардиографии. Несмотря на то что автор монографии о ранениях сердца, написанной на материале НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, С.В. Лобачев, еще в 1949 г. подчеркивал малую информативность ЭКГ, до настоящего времени в публикациях отечественных авторов этому методу уделяется важное место. На самом деле и наш собственный опыт показал, что пытаться уточнить диагноз ранения сердца при помощи электрокардиографии означает только потерю времени. Дело в том, что даже при ранении коронарных артерий изменения на ЭКГ появляются не сразу, а через несколько часов. В таких случаях ЭКГ в динамике имеет практическую ценность только для оценки течения послеоперационного периода.
Ультрасонограмма при ранении сердца:
А — сверток крови в полости перикарда;
Б — жидкая часть крови
Изменения на ЭКГ при поступлении пострадавшего с ранением сердца, описываемые многими авторами, неспецифичны и зависят от степени кровопотери, нарушений гемодинамики и функции дыхания. Кроме того, следует иметь ввиду, что при ранениях сердца у лиц старше 50-60 лет нередко уже имеется хроническая ишемическая болезнь сердца, что и находит свое отражение на ЭКГ.
Оценивая метод УЗИ в целом, следует признать, что высокая специфичность (100%) и достоверность (96%) обнаружения в полости сердечной сорочки, в плевральной и брюшной полостях малого количества крови, констатация характера и локализации ранений паренхиматозных органов делают этот метод диагностики приоритетным при сочетанных ранениях груди.
