а) Послеоперационный протокол визуализации. После хирургической установки дентального имплантата клиницист должен проверить его положение и ориентацию до выписки пациента, в этот же день. Важно исключить повреждение имплантатом любых смежных структур до того как произойдет остеоинтеграция. По ряду причин при имплантации возможны истончение и перфорация альвеолярных кортикальных пластинок.

Есть вероятность неблагоприятного соотношения с соседним зубом или противоположным зубным рядом, могут быть затронуты каналы нервов, верхнечелюстные пазухи или полость носа. Такие недостатки позиционирования не всегда легко распознать клинически, а спрашивать у пациента о неприятных ощущениях в областях, находящихся под местной анестезией (пока её действие не пройдёт), практически бессмысленно.

Удаление некорректно спозиционированного имплантата будет менее сложным и травматичным во время операции имплантации из-за отсутствия остеоинтеграции. Как только кость вступит во взаимодействие с макро- и микроретенционными структурами имплантата, его удаление из альвеолы может оказаться затруднительным, и даже привести к перелому альвеолярной кости или возникновению дефекта гребня. В свете этого визуализация во время установки имплантата поможет клиницисту распознать неправильное позиционирование и исправить ситуацию достаточно легко и наименее травматично.

После успешной установки имплантата и получения данных контрольной визуализации имплантат нужно исследовать во время ортопедического восстановления и при последующих контрольных осмотрах с регулярными интервалами для оценки процесса остеоинтеграции. Визуализация во время установки абатмента и ортопедических конструкций даёт возможность обнаружить несоответствие между компонентами и выявить излишек цемента, что в ряде случаев приводит к утрате остеоинтеграции. Имплантат также следует оценивать после нагрузки во время контрольных осмотров для оценки потери костной ткани с течением времени.

При клинических показаниях и по усмотрению врача визуализацию нужно проводить с соблюдением принципа радиационной защиты «настолько низко, насколько разумно возможно» (ALARA). Другими словами, необходимо использовать способ визуализации с самой низкой дозой излучения, который предоставит клиницисту лучшее диагностическое изображение. Исходные изображения, полученные во время операции, используются для сравнения изменений уровня кости.

б) Послеоперационный протокол визуализации:

1. Интраоперационная визуализация. Периапикальную радиографию следует проводить ортогональным методом и с центральным лучом, перпендикулярным плоскости плёнки или датчика. При корректном позиционировании эти изображения могут показать взаимоотношение имплантата с корнями соседних зубов и сосудисто-нервными каналами нижней челюсти. Анализ связи с верхнечелюстной пазухой и дном носовой полости не всегда достоверен при использовании периапикальных радиограмм, поскольку параллельная методика не всегда оптимальна из-за наличия твёрдого нёба, препятствующего размещению плёнки или датчика параллельно зубу или структурам имплантата.

Если центральный луч имеет мезиальную ангуляцию, имплантат будет накладываться на зубы, расположенные дистальнее него. Если центральный луч имеет дистальную ангуляцию, имплантат будет накладываться на зубы, локализованные мезиальнее него. В любом случае это создаст ложное впечатление повреждения соседнего зуба имплантатом. Знание проекционной геометрии и правильной техники получения данных может предотвратить подобную гипердиагностику. Чтобы получить адекватную базовую радиограмму, вертикальная ангуляция рентгеновского луча должна быть <9° по отношению к продольной оси имплантата, чтобы открыть витки резьбы на изображении. Рентгеновский луч должен быть перпендикулярен плёнке и как можно более параллелен виткам резьбы имплантата, чтобы избежать проявления некорректного двойного уровня крестальной кости.

Если использование параллельной методики невозможно на верхней или нижней челюсти (вследствие анатомических особенностей пациента, например плоского нёба), альтернативный вариант — вертикальная интерпроксимальная радиография (bitewing-техника с вертикальным положением датчика).

КЛКТ позволяет клиницисту визуализировать имплантат и смежные с ним структуры в трёх измерениях. Панорамный реформат с построением поперечных кроссекций отображает толщину кортикальных пластинок, отношение имплантата к дну верхнечелюстной пазухи и носовой полости, а также отношение к резцовому и нижнему альвеолярному каналам. Парасагиттальные кроссекции могут продемонстрировать взаимоотношения с соседними зубами. Аксиальную проекцию используют для оценки повреждения носонёбного канала имплантатом в позиции центрального резца.

Тем не менее применение КЛКТ сразу после операции показано не в каждом случае. Если нет подозрений на осложнения, для исследования не нужно большее поле зрения, достаточно сделать периапикальную и вертикальную интерпроксимальную радиограммы или панорамную томографию. КЛКТ-визуализации присущи артефакты от металлов, и такой артефакт, расположенный около имплантата, может скрывать истончённые кортикальные пластинки и придавать имплантату, когда он находится рядом с важными анатомическими структурами и не контактирует с ними, такой вид, будто он повреждает их.

2. Визуализация абатмента и ортопедических компонентов. Периапикальную или интерпроксимальную радиографию можно использовать для оценки адаптации абатмента к телу имплантата (чтобы исключить зазоры), а также для контроля остатков фиксирующих супраструктуру материалов под мягкими тканями (при цементной фиксации). Тем не менее именно параллельная техника с центральным рентгеновским лучом, проходящим через место соединения абатмент/имплантат, необходима для выявления незаметных мелких зазоров.

3. Контрольная визуализация. Горизонтальная или вертикальная интерпроксимальная радиография обеспечивает минимальное искажение среди всех процедур внутриротовой визуализации вследствие того, что центральный рентгеновский луч перпендикулярен имплантату, а расстояние объект—плёнка относительно невелико. Когда из-за анатомических особенностей пациента ил и в силу других причин невозможно получить корректную периапикальную радиограмму, интерпроксимальная радиография служит хорошей альтернативной. Если возникли подозрения на значительную убыль кости, можно провести вертикальную интерпроксимальную радиографию.

Периапикальную радиографию необходимо выполнять таким же образом, как и исходную (в тех же условиях, в каких была получена контрольная послеоперационная радиограмма). Последовательное выполнение периапикальной радиографии в соответствии с этим правилом обеспечит достоверную оценку уровня кости около имплантата в динамике.

В случаях установки нескольких имплантатов, когда послеоперационный результат успешный, а мелкие детали некритичны, можно использовать панорамную томографию.

Субтракционную цифровую радиографию можно использовать для оценки потери кости с течением времени. Однако проекция должна быть стандартизирована для возможности наложения изображений друг на друга и получения достоверного описания количества потерянной кости из-за патологического процесса.

- Также рекомендуем "Лучевые критерии успешности дентальной имплантации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.4.2023