Рентгенограмма, КЛКТ в оценке аугментации верхнечелюстной пазухи
а) Определения:
• Процедура аугментации пазухи (синус-лифтинг) — хирургическая процедура, при которой костный материал помещают в область нижней стенки верхнечелюстной пазухи с целью увеличения толщины кости верхней челюсти для последующего размещения имплантата.
• Доступ через латеральное окно — доступ к верхнечелюстной пазухе, выполненный через окно в её латеральной стенке.
• Крестальный доступ — доступ к верхнечелюстной пазухе через отверстие, сделанное в её дне.
б) Анатомия пазухи:
1. Морфология:
• Верхнечелюстная пазуха имеет пирамидальную форму:
о Основание пирамиды — медиальная стенка пазухи:
- Медиальная стенка пазухи также является боковой стенкой полости носа.
о Верхушка направлена в сторону скуловой кости.
• Средний объём полностью развитой пазухи составляет 15 мл.
2. Шнейдерова мембрана:
• Полость верхнечелюстной пазухи выстлана респираторным эпителием:
о Эпителий покрывает подслизистый слой, свободную и обильно васкуляризованную соединительную ткань.
о Под соединительной тканью и непосредственно на костных стенках пазухи находится надкостница.
• Синусовый эпителий, соединительная ткань и надкостница в совокупности представляют собой Шнейдерову мембрану.
• Её средняя толщина 0,1-0,3 мм.
3. Устье пазухи верхней челюсти:
• Естественное отверстие верхнечелюстной пазухи, открывающееся в носовую ямку.
• Расположено на медиальной стенке верхнечелюстной пазухи.
• Открывается на уровне среднего носового хода.
• Дренаж верхнечелюстной пазухи происходит через это устье.
в) Обоснование процедуры аугментации пазухи:
1. Последствия потери жевательных зубов верхней челюсти:
• Приводит к резорбции альвеолярной кости.
• Происходит дальнейшее усиление пневматизации верхнечелюстных пазух:
о Пазуха расширяется вниз и латерально.
о В результате получается ограниченный объём кости для размещения имплантата.
о Необходима трансплантация в области верхнечелюстной пазухи до имплантации или во время неё.
о Может задержать установку имплантата на 3-6 мес.
2. Преимущества процедуры аугментации в области пазухи верхней челюсти:
• Позволяет разместить имплантаты нужной длины (>10 мм) в заднем отделе верхней челюсти.
• После аугментации плотность этого участка кости может быть выше, чем естественная плотность окружающей кости ВЧ.
• Увеличивает коэффициент успешности имплантации в заднем отделе верхней челюсти.
(Слева) КЛКТ демонстрирует правую верхнечелюстную пазуху с перегородкой, разделяющей пазуху на две отдельные камеры. Обратите внимание на непрозрачность в передней камере. У пациента не было достаточного объёма кости для размещения имплантатов.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) показывает доступ через латеральное окно при проведении процедуры аугментации пазухи. Чтобы обойти перегородку, было сделано два окна. В заднем окне показана шнейдерова мембрана, тогда как в переднем окне видна поднятая мембрана.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ (тот же пациент) визуализирует завершённую процедуру аугментации пазухи. Измельчённая композиция аллотрансплантата и бычьего ксенотрансплантата даёт вид аугментата на реформате как области с высокой и средней плотностью тканей внутри пазухи.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) отображает измельчённый костнопластический материал, заполняющий полость пазухи. Трансплантат заполняет область между её дном и поднятой шнейдеровой мембраной. После интеграции дополнительный объём кости позволит разместить имплантат.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ демонстрирует полную непрозрачность правой верхнечелюстной пазухи из-за многолетнего хронического синусита. Такая степень непрозрачности — абсолютное противопоказание для процедуры аугментации верхней челюсти. Патологию следует устранить перед любой реконструктивной процедурой.
(Справа) Панорамный реформат КЛКТ (тот же пациент) визуализирует левую верхнечелюстную пазуху с хорошей аэрацией. В отличие от правой пазухи, в левой очевидны относительно нормальные мягкие ткани и отсутствие непрозрачности.
г) Техники аугментации пазухи:
1. Доступ через латеральное окно:
• Обычно используют при планировании установки нескольких имплантатов или при наличии <5 мм крестальной кости ниже дна пазухи.
• Поднимите полнослойный слизисто-надкостничный щёчный лоскут.
• Обнажите боковую стенку верхнечелюстной пазухи.
• Сформируйте костное окно в латеральной стенке с использованием вращающихся или пьезоэлектрических инструментов.
• Поднимите Шнейдерову мембрану ручными инструментами.
• Поместите и уплотните измельчённый костнопластический материал в полости пазухи под поднятой мембраной.
• Коллагеновую мембрану обычно помещают над латеральным окном:
о Она предотвращает врастание мягких тканей в трансплантат.
• Уложите лоскут и ушейте рану.
• Можно увеличить высоту альвеолярной кости на 5-15 мм.
• Одновременная или отсроченная установка имплантатов:
о Одновременная установка имплантатов допустима, если есть >4 мм нативной высоты крестальной кости.
• Умеренная послеоперационная болезненность.
2. Крестальный доступ:
• Обычно используют при планировании установки одного или двух имплантатов.
• Обычно может увеличить высоту альвеолярной кости на 3-4 мм.
• Необходимо 6-7 мм высоты нативной крестальной кости.
• Одновременная установка имплантатов.
• Лоскутный или безлоскутный подход.
• Фрезы, пьезохирургическое устройство или трепаны используют при крестальном доступе для достижения дна верхнечелюстной пазухи.
• Измельчённый костнопластический материал уплотняют в участке остеотомии с помощью остеотомов:
о Остеотомы применяют для продвижения костнопластического материала к пазухе.
о При уплотнении костнопластического материала дно верхнечелюстной пазухи смещается вверх.
о Костнопластический материал поднимает Шнейдерову мембрану.
• Минимальная послеоперационная болезненность.
3. Осложняющие факторы и противопоказания:
• Патология пазухи:
о При необходимости перед аугментацией пазуху санируют.
• Антральные перегородки:
о Распространённость: 20-35% случаев.
о Костные выступы (септы), возникающие из дна или стенок пазухи.
о Обычно распространены в области между вторым премоляром и первым моляром.
о Перегородки чаще встречают в беззубых атрофичных челюстях, чем в челюстях с зубами.
о Перегородки могут быть одиночными или множественными.
о КЛКТ — лучший способ обнаружения перегородок до операции.
о Наличие перегородок является противопоказанием для крестального доступа.
о Может потребоваться несколько окон при латеральном доступе, чтобы обойти перегородку.
4. Осложнения:
• Перфорация синусовой мембраны и кровотечение — наиболее распространённые осложнения, возникающие во время операции.
• Перфорация мембраны пазухи:
о Может возникать при поднятии пазухи.
о При незначительном поднятии (<2 мм) происходит самостоятельное заживление.
о При большой перфорации показана репарация:
- Репарация с коллагеновой мембраной.
- Репарация с помощью мембраны, содержащей аутологичные факторы роста (PRP, PRGF, PRF).
• Кровотечение во время операции:
о Страдают крупные сосуды в слизисто-надкостничном лоскуте, синусовой мембране и кости.
о Управление кровотечением из мягких тканей возможно следующими способами:
- Давление на область кровотечения влажной марлей.
- Применение анестетика с вазоконстриктором.
- Коагуляция с помощью лазера или электрохирургического прибора.
- Использование препаратов для достижения гемостаза.
о Костный воск обычно эффективен для остановки кровотечения из кости.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ отображает левую верхнечелюстную пазуху с хорошей аэрацией. Заметны некоторое утолщение слизистой оболочки и нехватка высоты альвеолярной кости в области первого моляра для размещения имплантатов.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) показывает доступ через латеральное окно во время процедуры аугментации пазухи. Овальное боковое окно было сформировано для того, чтобы получить доступ к полости пазухи. Разрыв шнейдеровой мембраны произошёл во время её поднятия.
(Слева) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) демонстрирует, что в верхнечелюстную пазуху установлена коллагеновая мембрана. Она будет покрывать разрыв на шнейдеровой мембране. Коллаген служит материалом выбора, потому что он биосовместим и резорбируется.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) отображает установленную и спозиционированную коллагеновую мембрану. В дополнение к покрытию разрыва на шнейдеровой мембране коллагеновая мембрана полезна в отношении удержания трансплантата и гемостаза.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ (тот же пациент) визуализирует завершённую процедуру аугментации пазухи. Измельчённый материал проявляется как конгломерат со средней и высокой контрастностью и интенсивностью внутри пазухи. Увеличенная высота альвеолярной кости позволит разместить имплантат после того, как трансплантат интегрируется.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) показывает измельчённый костный материал, который заполняет пазуху. Резорбируемая мембрана будет размешена над окном и закроется лоскутом.
д) Визуализация анатомических особенностей:
1. КЛКТ:
• «Золотой стандарт» для визуализации процедуры аугментации в области пазухи:
о Оценка морфологии верхнечелюстных пазух в трёх измерениях.
о Оценка высоты и ширины собственной кости ниже дна пазухи:
- Высота кости <6 мм:
Показан латеральный доступ.
- Высота кости >6 мм:
Показан латеральный или крестальный доступ.
о Оценка толщины и плотности латеральных стенок пазухи верхней челюсти:
- Важна перед обеспечением доступа через латеральное окно.
- Можно использовать измерительный инструмент в программе просмотра КЛКТ.
- Есть возможность определить относительную толщину по сравнению с соседними областями.
- Толстая латеральная стенка (>2 мм): нужна более травматичная остеотомия для формирования бокового окна;
↑ время операции;
↑ послеоперационной болезненности;
при возможности выберите другой участок с более тонкой стенкой.
о Оценка антральной перегородки:
- Костные выступы, возникающие из дна или стенок пазухи.
- Полная перегородка:
- Проходит от дна до верхней стенки верхнечелюстной пазухи.
- Делит пазуху на несколько камер.
- Необходимо несколько окон для латерального доступа в пазуху.
- Противопоказание при крестальном доступе, если перегородка расположена на пути поднятия пазухи.
- Частичная перегородка:
- ↓ высоты по сравнению с полной перегородкой.
- Обычно можно выполнить аугментацию с помощью доступа через латеральное окно.
- Противопоказание при крестальном доступе, если перегородка расположена на пути поднятия пазухи.
о Оценка антральной патологии.
• «Золотой стандарт» для визуализации после операции аугментации в области пазухи.
о Оценка заполнения пазухи костнопластическим материалом в трёх измерениях:
- Демонстрирует, что костнопластический материал достиг медиальной стенки пазухи.
о Оценка созревания и плотности аугментата:
- Плотность по сравнению со смежными областями по шкале оттенков серого.
- Потеря зернистого внешнего вида и признаки трабекулярного рисунка.
- Регенерация кортикального латерального окна.
2. Панорамная томография:
• Стандарт контрольной визуализации перед операцией костной пластики в области пазухи:
о Оценка морфологии верхнечелюстных пазух в двух измерениях:
- Невозможно оценить толщину латеральной стенки.
о Оценка начальной высоты кости ниже пазухи.
о Оценка антральной перегородки.
о Оценка антральной патологии.
• Стандарт контрольной визуализации после операции трансплантации в области пазухи:
о Оценка наполнения пазухи в двух измерениях:
- Невозможно оценить, достиг ли аугментат медиальной стенки пазухи.
о Оценка интеграции аугментата и его относительной плотности:
- Есть возможность оценить плотность кости в месте проведения операции относительно смежных структур.
- Невозможно определить, регенерировало ли латеральное окно.
3. Периапикальная радиография:
• Ограниченное использование при операции аугментации в области пазухи из-за небольшого поля зрения.
• Можно точно измерить высоту нативной кости ниже дна пазухи, если изображение получено с помощью параллельной техники.
• Есть возможность оценить антральные перегородки, если они попадают в поле зрения.
(Слева) Панорамная томограмма визуализирует планирование установки имплантата в области первого моляра верхней челюсти. Расстояние между дном пазухи верхней челюсти и альвеолярным гребнем недостаточно для размещения имплантата необходимой длины. Показана процедура крестального (закрытого) синус-лифтинга.
(Справа) Клиническая фотография (тот же пациент) демонстрирует остеотомию при подготовке ложа имплантата. Был откинут полный слизисто-надкостничный лоскут с обнажением альвеолярного гребня. Имплантационной фрезой начинают препарирование при остеотомии.
(Слева) Внутриротовая клиническая фотография (тот же пациент) показывает измельчённый костнопластический материал, который был помещен в участок остеотомии под имплантат. Остеотомы будут использованы для продвижения трансплантата в апикальном направлении.
(Справа) Внутриротовая клиническая фотография (тот же пациент) отображает остеотом, продвигающий измельчённый костнопластический материал в апикальном направлении. Костный трансплантат надломит дно пазухи и поднимет шнейдерову мембрану. Процесс будет повторяться до достижения достаточной высоты поднятия пазухи.
(Слева) Периапикальная радиограмма (тот же пациент) демонстрирует имплантат расположенный в позиции первого моляра верхней челюсти после процедуры крестального синус-лифтинга. Имплантат выходит за пределы дна пазухи, а измельчённый костный трансплантат виден вокруг апикальной трети имплантата.
(Справа) Внутриротовая клиническая фотография (тот же пациент) показывает установленный имплантат. Имплантацию проводили после того, как была обеспечена необходимая высота пазухи с учётом длины имплантата.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ визуализирует беззубый участок верхней челюсти в области первого моляра слева. Заметен недостаток апикально-коронального объёма кости для адекватного размещения имплантата ниже дна пазухи. Из-за объёма кости, который необходимо пересадить, показана процедура с доступом через латеральное окно.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) демонстрирует процедуру латерального (открытого) синус-лифтинга. После поднятия полнослойного лоскута в латеральной стенке пазухи было сформировано окно. Затем трансплантационный инструмент используют для уплотнения измельчённого аллотрансплантата в пазухе.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ (тот же пациент) визуализирует трансплантат в пазухе через 4 мес после аугментации. Трансплантат всё ещё проявляется как конгломерат со средней и высокой степенью интенсивности внутри пазухи, но он недостаточно консолидирован, чтобы обеспечить размещение имплантата.
(Справа) Внутриротовая клиническая фотография (тот же пациент) демонстрирует установку имплантата и повторный вход в области латерального окна через 3 мес после операции. Обратите внимание, что латеральное окно полностью закрыто благодаря остеогенезу. Можно увидеть фрезу, препарирующую ложе имплантата.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ (тот же пациент) отображает имплантат установленный на верхней челюсти в области аугментации. Обратите внимание, что имплантат корректно расположен между двумя соседними зубами, а между дном пазухи и имплантатом достаточно костной ткани. Процедура аугментации пазухи дала возможность разместить достаточно длинный имплантат.
(Справа) Кроссекции КЛКТ (тот же пациент) демонстрируют имплантат, расположенный на верхней челюсти в области аугментации. На вестибулярном, оральном и апикальном участках имплантат окружён костью достаточной толщины для обеспечения хорошего долгосрочного прогноза.
е) Патологические последствия:
1. Увеличение толщины слизистой оболочки:
• Воспаление слизистой оболочки пазухи:
о Обычно бессимптомное.
о Может быть связано с патологией:
- эндодонтические поражения;
- синусит.
• Радиографические данные:
о Проявляется как толстая полоса мягкой ткани вдоль стенок пазухи.
о Может иметь плоскую поверхность.
о Возможен полипоидный внешний вид.
• Корреляция с процедурой аугментации пазухи:
о Лёгкое утолщение слизистой оболочки (<1 мм):
- Не считают противопоказанием для операции аугментации пазухи.
о Умеренное утолщение слизистой оболочки (>2 мм):
- Относительное противопоказание для аугментации пазухи.
- Устраните причину до аугментации пазухи.
2. Слизистая ретенционная псевдокиста:
• Скопление слизи в Шнейдеровой мембране в пазухе из-за обструкции железы в её пределах:
о Обычно нет симптоматики.
о Практически всегда происходит саморазрешение вследствие разрыва.
о Нет необходимости в лечении.
• Радиографические данные:
о Куполообразное образование в пазухе без изменений в её стенке.
о Нет кортикальной границы вокруг поражения.
о Чаще встречается на дне и стенках пазухи.
о Граница пазухи интактная, смещения нет.
• Корреляция с процедурой аугментации пазухи:
о Нет противопоказаний к операции, если купол не блокирует устье.
о При больших поражениях и в случае неподтверждённого диагноза может потребоваться дальнейшая визуализация, чтобы исключить другую патологию.
о Большие поражения необходимо устранить, если поднятие мембраны заблокирует устье.
3. Одиночные антральные полипы:
• Полипоидный выступ мембраны, обычно на верхней стенке пазухи:
о Бессимптомный.
• Радиографические данные:
о Каплевидное мягкотканное образование, обычно свисающее с верхней стенки пазухи.
• Корреляция с процедурой аугментации пазухи.
о Нет противопоказаний к аугментации, если поднятие не заблокирует устье пазухи.
о Большие поражения следует удалить, если поднятие мембраны заблокирует устье.
4. Острый синусит:
• Острое воспаление слизистой оболочки пазухи, длящееся <4 нед:
о Застой в пазухе и гнойные выделения, боль в области лица/ощущение давления.
• Этиология:
о Бактериальная или вирусная.
о Одонтогенная (проникновение периапикальной гранулёмы или абсцесса в пазуху).
о Структурные аномалии могут ограничивать пути дренирования.
• Радиографические данные:
о Слизистое утолщение или помутнение пазухи.
о Уровень жидкости в пазухе.
• Лечение:
о Выделение бактериальной культуры.
о Эндодонтическое лечение невитальных причинных зубов.
о Муколитические препараты и антибиотики.
о Контроль через 2 нед.:
- Если не произошло разрешения, возможно, острый синусит перешёл в подострую инфекцию.
- Продолжение приёма противозастойных средств и антибиотики в соответствии с данными микробиологического исследования.
- Дренирование и промывание верхнечелюстной пазухи (оториноларингологом).
- Рассмотрите необходимость функциональной эндоскопической хирургии пазухи, если в течение 3 нед. не произошло выздоровления.
• Корреляция с процедурой аугментации пазухи:
о Контаминация во время аугментации.
о Может вызвать повреждение трансплантата и/или имплантата.
о Разрешение острого синусита до операции аугментации пазухи имеет первостепенное значение.
5. Хронический синусит:
• Воспаление слизистой оболочки пазухи, постоянно продолжающееся >12 нед.:
о Боль в области лица и ощущение давления, головная боль.
• Этиология:
о Воспаление играет большую роль, чем инфекция.
о Биоплёнки (устойчивые к антибиотикам бактериальные колонии) снижают эффективность антибиотиков и высвобождают медиаторы воспаления.
о Часто сопутствующая патология, например аллергия, лежит в основе анатомических изменений.
• Радиографические данные:
о Утолщение периферических мягких тканей или помутнение пазухи.
о Склерозированные, утолщённые стенки пазухи.
• Лечение:
о Фармакологическая терапия: антибиотики, противогрибковые, противоотёчные и антигистаминные средства, местные глюкокортикоиды (аллергические заболевания).
о Эндодонтическое лечение невитальных зубов.
о Хирургическое вмешательство применяют в случаях, не поддающихся медикаментозной терапии.
• Корреляция с процедурой аугментации пазухи:
о У пациентов с повторяющимся синуситом чаще развивается синусит после процедуры аугментации пазухи.
о Относительное противопоказание для аугментации.
о Рекомендованное лечение приоритетнее процедуры аугментации пазухи.
о Пазуха не расширена.
6. Контрольный лист патологии пазухи:
• Устраните вызвавший процесс этиологический фактор:
о Эндодонтическое лечение невитальных зубов.
о Медикаментозная или хирургическая терапия синусита:
- Курс антибиотиков, эффективный в большинстве случаев острого и хронического синусита.
- Хирургическое вмешательство при отсутствии эффекта на фоне медикаментозной терапии.
о Удаление опухолей или полипов:
- Обычно показано хирургическое вмешательство.
