Рентгенограмма, КЛКТ в оценке пересадки блока при аугментации альвеолярного гребня челюсти
а) Определения:
• Аугментация гребня — процедура увеличения объёма альвеолярного гребня.
• Блочный трансплантат — костный трансплантат, который использует цельный блок кости для увеличения размеров кости в области её дефицита.
б) Клинические аспекты:
1. Обоснование пластики кости:
• Обеспечивает оптимальное положение имплантата, диктуемое протетической позицией.
• Коронка имплантата должна противостоять зубу-антагонисту.
• Потеря зуба — уменьшение объёма альвеолярного гребня.
• Дефицит альвеолярного гребня может препятствовать размещению имплантата в нужном положении.
2. Преимущества пластики блоком:
• Поддерживает биологическое пространство при аугментации гребня.
• Обеспечивает его объём при жевании и сжатии ткани.
3. Хирургическая техника:
• Реципиентный участок:
о Поднимите полнослойный лоскут, обнажив дефектный участок.
о Тщательно удалите все мягкие ткани.
о Перфорируйте кортикальную кость — кровотечение.
• Аутогенный донорский участок:
о Бором или пьезоэлектрическим хирургическим аппаратом выделите границу трансплантата.
о Заберите трансплантат с использованием костных долот.
о Заполните донорский участок измельчённым костнопластическим материалом и/или мембраной с факторами роста [плазмой, богатой фибрином (PRF) или факторами роста (PRGF)].
• Стабилизируйте трансплантат:
о Контурируйте трансплантат вращающимися инструментами:
- Необходимо тщательно адаптировать трансплантат к реципиентному участку.
о Трансплантат стабилизируют фиксирующими винтами.
о Пустоты между блоком и реципиентным участком заполняют измельчённым костнопластическим материалом.
о Коллагеновую мембрану размещают над блочным трансплантатом:
- Предотвращает врастание мягкотканных клеток.
о Необходимо первичное натяжение лоскута.
о Фиксирующие винты удаляют при установке имплантата.
(Слева) Кроссекция КЛКТ демонстрирует предоперационный вид переднего отдела верхней челюсти. Несмотря на достаточную для имплантации альвеолярную высоту, вестибуло-оральный дефицит гребня очевиден, что ставит под угрозу размещение имплантатов.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) визуализирует оптимальное размещение имплантатов с использованием программного обеспечения для планирования имплантации. В этом положении реставрация на имплантате будет отлично контактировать с противоположным зубным рядом. Перед имплантацией в оптимальное положение потребуется костная пластика.
(Слева) 3D-реформат КЛКТ (тот же пациент) отображает вестибуло-оральный дефицит кости в переднем отделе верхней челюсти. Хотя объём кости для имплантации достаточен, имплантаты невозможно поместить в оптимальную протетическую позицию.
(Справа) Клиническая фотография (тот же пациент) показывает забранные кортикально-губчатые блочные трансплантаты. Они будут использованы для увеличения вестибуло-оральной ширины передней части верхней челюсти, чтобы получить достаточный объём кости для хорошего размещения имплантата.
(Слева) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) отображает блочный трансплантат, установленный для увеличения альвеолярного гребня на будущем участке имплантации. Фиксируюший винт использован для укрепления и стабилизации положения трансплантата.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) демонстрирует измельчённый аллотрансплантат, который использован для заполнения пустот между блочным трансплантатом и альвеолярным гребнем. Резорбируемая барьерная коллагеновая мембрана помешена над блочным и измельчённым трансплантатами, чтобы предотвратить вторжение мягких тканей в костные трансплантаты.
в) Типы блочных трансплантатов:
1. Кортикальный блочный трансплантат:
• Содержит только кортикальный слой кости.
• Немного клеточных и сосудистых элементов.
2. Кортикально-губчатый блочный трансплантат:
• Содержит кортикальный и губчатый слои кости.
• Больше клеточных и сосудистых элементов.
• Быстрее васкуляризуется и консолидируется.
3. Аутогенный блочный трансплантат:
• От того же пациента.
• Обладает остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами.
• Забор требует наличия второго хирургического доступа.
• Обеспечивает клеточными элементами (остеобластами, остеоцитами), сосудистыми элементами и факторами роста (КМГБ).
• Патологические состояния, связанные с забором: кровотечение, боль, инфекция, парестезия, тризм, перелом челюсти.
• Область симфиза и ветвь челюсти — наиболее распространённые места для внутриротового забора.
4. Аллогенный блочный трансплантат:
• От донора-человека.
• Трупный источник
• Остеокондуктивный.
• Потенциально остеоиндуктивный:
о Может содержать КМГБ.
о Нет клеточных или сосудистых элементов.
• Нет ограничений в количестве.
• Результат менее предсказуем, чем при аутогенных блоках, из-за увеличения времени, необходимого для васкуляризации.
(Слева) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) визуализирует блочный трансплантат через 3 мес интеграции. Также вилен фиксирующий винт. Блочный трансплантат соединяется с собственной костью и почти неотличим от неё.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) показывает блочный трансплантат через 3 мес интеграции. Трансплантат интегрирован с собственной костью и практически неотличим от неё. Процедура пластики нарастила адекватную по ширине кость для оптимального размещения имплантата.
(Слева) Периапикальная радиограмма (тот же пациент) отображает два имплантата установленные в пересаженную кость. Имплантаты оптимально расположены относительно соседних зубов и параллельны друг другу, что сделает реставрационную фазу менее сложной.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) демонстрирует два имплантата, установленные в пересаженную кость. Имплантаты не только находятся в оптимальной протетической позиции, но также есть достаточный объём кости, окружающей имплантаты, чтобы обеспечить хороший долгосрочный результат.
(Слева) Периапикальная радиограмма (тот же пациент) визуализирует окончательные реставрации, установленные на имплантатах.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) демонстрирует окончательные реставрации на имплантате. Оптимальное расположение имплантата позволило изготовить реставрацию, которая находится в эстетической гармонии с соседними зубами и точно подходит к противоположному зубному ряду. Такое хорошее размещение имплантатов было бы невозможным без костной пластики.
г) Визуализация:
1. Периапикальная радиография:
• Поле зрения, как правило, слишком маленькое, чтобы одновременно визуализировать донорский и реципиентный участки.
• Радиографическое проявление трансплантата:
о Отдельные или множественные фрагменты кости, обычно закреплённые винтами.
2. Панорамная томография:
• Помогает оценить участок трансплантации и донорский участок в режиме 2D.
• Даёт возможность оценить интеграцию и консолидацию трансплантата в 2D.
• Радиографическое проявление трансплантата:
о Отдельные или множественные фрагменты кости, обычно закреплённые винтами.
3. КЛКТ:
• Лучший диагностический инструмент.
• Обеспечивает трёхмерную визуализацию анатомических особенностей участка трансплантации.
• 3D-оценка донорского участка аутотрансплантата до операции:
о Определите доступную толщину кортикальной и губчатой кости до забора:
- Обычно 1-2 мм кортикальной кости и 1-2 мм губчатой кости.
о Обращайте внимание на расположение следующих сосудисто-нервных пучков:
- нижний альвеолярный нерв в донорских участках ветви и наружной косой линии;
- резцовый канал, язычный канал и корни зубов при трансплантации симфиза.
о Необходимо оставить достаточно костной ткани, чтобы предотвратить перелом донорского участка при избыточной нагрузке.
• Исключите активное воспаление на донорских и реципиентных участках:
о Воспаление может предрасполагать к неудачной трансплантации.
• Радиографическое проявление трансплантата:
о Костный блок похож на окружающую кортикальную кость, но имеет линейные контуры и обычно прикреплён к подлежащей кости с помощью фиксирующих винтов.
