КЛКТ в оценке измельченного костного материала при аугментации альвеолярного гребня челюсти
а) Определения:
• Аугментация гребня — процедура увеличения объёма альвеолярного гребня.
• Измельчённый костнопластический материал — костный трансплантат, состоящий из мелких частиц, который используют для регенерации кости при дефиците объёма альвеолярного гребня: о Размер частиц чаще всего варьирует от 250 до 1000 мкм.
б) Клинические аспекты:
1. Обоснование аугментации альвеолярного гребня:
• Обеспечивает оптимальное положение имплантата, определяемое ортопедической конструкцией.
• Коронка имплантата должна противостоять зубу-антагонисту.
• Потеря зуба — уменьшение объёма альвеолярного гребня.
• Дефицит кости альвеолярного гребня может препятствовать установке имплантата в оптимальном положении.
2. Преимущества измельчённого костнопластического материала:
• Легко адаптируется к любой форме и размерам дефекта.
• Обеспечивает относительно быстрые васкуляризацию и замещение.
• Неограниченная возможность получения для аллотрансплантатов, ксенотрансплантатов и аллопластов.
• Вариативное время резорбции: зависит как от материала, так и от размера частиц:
о В некоторых клинических ситуациях и при определённых дефектах можно повлиять на время резорбции материала, изменяя его дисперсность.
3. Недостатки измельчённого костнопластического материала:
• Не будет поддерживать биологическое пространство:
о Трансплантат сжимается и может мигрировать при жевательных нагрузках и/или ушивании раны.
• Вариабельное время резорбции, зависящее от материала и размера частиц:
о Более длительное время резорбции может отсрочить лечение.
4. Хирургическая техника:
• Реципиентный участок:
о Поднимите полнослойный лоскут, обнажив участок дефекта костной ткани.
о Тщательно удалите все мягкие ткани.
о Перфорируйте кортикальную пластинку кости - индуцированное кровотечение:
- Создаёт точку входа для остеогенных клеток и факторов роста.
о Установите тентирующие винты для поддержания биологического пространства.
• Подготовка и размещение трансплантатов:
о Смешайте измельчённый трансплантат с изотоническим раствором натрия хлорида, сывороткой крови и/или факторами роста.
о Поместите трансплантат в зону дефицита до уровня тентиру-ющих винтов.
о Разместите коллагеновую мембрану над измельчённым трансплантатом:
- Предотвращает врастание клеток мягких тканей.
- Способствует удержанию трансплантата.
о Для успеха необходимо заживление лоскута первичным натяжением.
о Тентирующие винты удаляют при установке имплантата.
(Слева) Клиническая внутриротовая фотография демонстрирует участок дефицита костной ткани у резцов верхней челюсти. Метод направленной костной регенерации с применением тентирующих винтов и коллагеновой мембраны будет использован с целью увеличения объёма участка для будущей установки имплантата.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) отображает метод направленной костной регенерации. С целью обеспечения биологического пространства для регенерации кости были установлены тентирующие винты. Перфорации через кортикальную пластинку были сделаны для того, чтобы позволить остеогенным компонентам проникнуть в участок.
(Слева) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) показывает, что коллагеновая мембрана покрывает костный трансплантат и предотвращает врастание эпителиальных и соединительнотканных клеток десны в участок трансплантации. Мембрана также служит для удержания трансплантата.
(Справа) Клиническая фотография демонстрирует измельчённый аллотрансплантат, который будет установлен у этого же пациента. Аллотрансплантат смешивают с аутологичной фибриновой мембраной. Смешенная фракция трансплантат—фибрин облегчает манипуляцию и освобождает аутологичные факторы роста, которые способствуют регенерации.
(Слева) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) подтверждает, что измельчённый аллотрансплантат помещён в участок дефицита костной ткани. Трансплантат покрывает тентирующие винты. Коллагеновая мембрана изолирует костный трансплантат и предотвращает врастание эпителиальных и соединительнотканных клеток десны в участок.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) визуализирует место трансплантации непосредственно после операции. Видны тентирующий винт и измельчённый аллотрансплантат, который предназначен для восстановления объёма альвеолярного гребня.
1. Аутотрансплантат:
• Состоит из собственной ткани пациента.
• Для забора необходим второй донорский хирургический участок у пациента.
• Остеоиндуктивный.
о Содержит остеогенные клетки (остеобласты).
• Остеокондуктивный.
• Редко используется из-за ограниченной возможности забора и возможного инфицирования донорского участка.
2. Аллотрансплантат:
• От того же вида (человека).
• Потенциально остеоиндуктивный:
о Костный морфогенетический белок (КМГБ) в аллотрансплантатах присутствует в различных количествах.
• Остеокондуктивный.
3. Ксенотрансплантат:
• От других видов:
о Бычий, свиной, лошадиный и коралловый источники.
• Остеокондуктивный.
4. Аллопласт:
• Синтетический трансплантат:
о Обычно гидроксиапатит (ГА), β-трикальцийфосфат (β-ТКФ), полимер полимолочной кислоты (ПМК) и материалы из биокерамики.
• Морфологически похож на естественную кость.
• Остеокондуктивный.
(Слева) Кроссекция КЛКТ отображает участок дефицита костной ткани в месте планируемой имплантации в переднем отделе верхней челюсти. Для фактического размещения имплантата в оптимальной протетической позиции использовано программное обеспечение для планирования имплантации. Можно оценить дефицит объёма вестибулярной альвеолярной кости.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) показывает участок альвеолярного гребня в переднем отделе верхней челюсти. Техника направленной костной регенерации с использованием тентирующих винтов и коллагеновой мембраны будет использована с целью увеличения и обеспечения достаточного объёма кости для оптимального размещения имплантатов.
(Слева) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) демонстрирует метод направленной костной регенерации. С целью обеспечения биологического пространства для регенерации кости были установлены тентирующие винты. Они предотвращают сжатие костнопластического материала после ушивания и под воздействием жевательной нагрузки.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) даёт возможность убедиться, что измельчённый аллотрансплантат помещён в участок дефицита костной ткани. Трансплантат перекрывает тентирующие винты, поверх него расположена коллагеновая мембрана.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ (тот же пациент) демонстрирует вид непосредственно после операции. Видны тентирующие винты, а измельчённый костнопластический материал визуализируется с трудом.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) показывает состояние непосредственно после операции. Видны тентирующие винты, как и измельчённый аллотрансплантат, который поможет восстановить дефицит альвеолярного гребня.
г) Визуализация:
1. Периапикальная радиография:
• Внутриротовой снимок охватывает участок пластики протяжённостью всего в один-два зуба.
• Даёт возможность оценивать замещение трансплантата и относительную плотность костной ткани по сравнению с соседними участками.
• Радиографическое проявление трансплантата:
- конгломерат материала в виде частиц средней и высокой контрастности с тентирующими винтами.
2. Панорамная томография:
• Даёт возможность оценивать трансплантат в двух измерениях.
• Помогает проанализировать интеграцию и замещение трансплантата в двух измерениях.
• Радиографическое проявление трансплантата:
- конгломерат материала в виде частиц средней и высокой контрастности с тентирующими винтами.
3. КЛКТ:
• Предоставляет возможность оценивать интеграцию трансплантата в трёх измерениях.
• Обеспечивает трёхмерную визуализацию анатомических особенностей участка трансплантации.
• Можно оценить плотность участка трансплантации в оттенках серого.
• Радиографические признаки трансплантата:
- конгломерат материала в виде частиц с высокой и средней контрастностью, имеющий вид «матового стекла», с тентирующими винтами.
