3. Редкие, но важные варианты:
• Фиброзная дисплазия
• Хондросаркома
• Отеосаркома
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Крупный мыщелок обычной формы позволяет предположить гиперплазию, особенно в сочетании с увеличением нижней челюсти с этой же стороны
• Остеохондрома может имитировать гиперплазию мыщелка, однако она не сопровождается увеличением нижней челюсти:
о Остеохондрома часто приводит к смещению мыщелка из суставной ямки нормального размера
о Возможно ремоделирование (расширение) суставной ямки для приспособления к увеличенному мыщелку при его гиперплазии
• Анамнез помогает в диагностике застарелых переломов мыщелка:
о Перелом может приводить к расщеплению мыщелка или костному анкилозу
• Пермеативные изменения костей подозрительны на злокачественную опухоль:
о Злокачественная опухоль может сопровождаться спикулообразной периостальной реакцией
(Слева) На корональной КЛКТ ВНЧС (под углом) определяются пролиферативные дегенеративные изменения. Выраженность пролиферативного процесса может нарастать, что имитирует опухоль. Сделать заключение помогает конгруэнтность суставных поверхностей на фоне других признаков ДЗС и отсутствия объемного воздействия.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется гиперплазия левого мыщелка. Кортикальные пластинки мыщелка и трабекулы субхондральной кости не изменены. Обратите внимание на дугообразное выбухание а шейки мыщелка и заднего края ветви.
2. Особенности типичных вариантов:
• Пролиферативное дегенеративное заболевание сустава:
о Ключевая информация:
- Избыточная пролиферация костной ткани вследствие дегенеративных изменений костей
- Увеличение массы мыщелка без объемного воздействия
о Визуализация:
- Костные разрастания мыщелка и (иногда) суставной ямки в отсутствие объемного воздействия
- Конгруэнтные суставные поверхности мыщелка и суставной ямки
- Свободные внутрисуставные тела (вторичный синовиальный хондроматоз)
• Гиперплазия мыщелка:
о Ключевая информация:
- Медленное увеличение мыщелка нижней челюсти с одной стороны
- Возможно удлинение шейки мыщелка
- Увеличение ипсилатеральной 1/2 нижней челюсти пропорционально мыщелку
- Чаще всего наблюдается в возрасте 10-25 лет
- М>Ж
- Симптомы: асимметрия лица, депрессия окклюзионной плоскости на стороне поражения ± открытый прикус
- Самостоятельно останавливается; однако возможен рост вплоть до третьего десятилетия жизни
о Визуализация:
- Увеличение мыщелка, ветви и тела нижней челюсти с одной стороны
- Неизмененные кортикальные пластинки и субхондральная кость
- Наиболее увеличены передне-задний и вертикальный размеры мыщелка
- Форма мыщелка: коническая, сферическая, вытянутая, мультицентрическая, неправильная
- Возможно расширение суставной ямки для приспособления к увеличенному мыщелку
• Перелом мыщелка:
о Ключевая информация:
- Обычно возникает в области шейки и часто сочетается со смещением фрагмента мыщелка
- Симптоматика может отсутствовать, особенно у детей
- Симптомы: отек над ВНЧС, ограничение подвижности, мальокклюзия, часто ушиб подбородка
о Визуализация:
- Отломленный фрагмент может срастаться с шейкой мыщелка с внутренней стороны, имитируя увеличенный мыщелок неправильной формы
- Уплощение суставной ямки
- Со временем могут развиться дегенеративные изменения ВНЧС на стороне поражения
- При переломах у детей: гипоплазия нижней челюсти на стороне поражения и ее отклонение
(Слева) На панорамной рентгенограмме у пациента с переломом мыщелка определяется увеличение его размеров из-за наложения отломков.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ у пациента с переломом левою мыщелка определяется его деформация и увеличение. Отломленный дефект сращен с ветвью, образуя «ступеньку». Определяется ре моделирование суставной ямки для приспособления к увеличенному мыщелку, а также ее уплощение и склерозирование.
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяется остеохондрома правого мыщелка. Мыщелок увеличен, ноипсилатеральная ветвь нижней челюсти не изменена, что позволяет исключить гиперплазию мыщелка.
(Справа) На панорамной рентгенограмме определяется остеохондрома левого мыщелка, отходящая от передней поверхности и сочленяющаяся с суставным возвышением, не позволяя мыщелку занимать суставную ямку. Трабекулярная кость опухоли продолжается в трабекулярную кость мыщелка.
(Слева) На аксиальной КЛКТ определяется остеома ВНЧС, отходящая от заднего и внутреннего края мыщелка. Опухоль, образованная кортикальным и губчатым компонентами, возникает на периостальной поверхности мыщелка.
(Справа) На трехмерной реконструкции (вид сбоку) у этою же пациента визуализируется часть опухоли, отходящая от заднего края мыщелка и смещающая его кпереди.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Остеохондрома:
о Ключевая информация:
- Медленно растущая экзофитная опухоль кости с хрящевой «шапочкой»
- Средний возраст на момент диагностики: 40 лет; Ж>М
- Возможные проявления: отек над ВНЧС, асимметрия лица, ± боль
- Задний открытый прикус на стороне поражения, отклонение нижней челюсти в «здоровую» сторону
- Снижение подвижности
о Визуализация:
- Часто ошибочно расценивается как гиперплазия мыщелка или остеофиты при дегенеративном поражении сустава
- Деформированный и увеличенный мыщелок без увеличения ипсилатеральной 1/2 нижней челюсти
- Выглядит как объемное образование смешанной плотности на ножке, связанное с мыщелком или венечным отростком
- Может выглядеть как костное разрастание, ориентированное в направлении волокон латеральной крыловидной мышцы (кнутри и кпереди)
- Часто отходит от передней или передневнутренней поверхности мыщелка
- Граница между опухолью и подлежащей неизмененной костью обычно нечеткая
• Остеома:
о Ключевая информация:
- Доброкачественная опухоль кости
- Может смещать нижнюю челюсть в «здоровую» сторону
о Визуализация:
- Возникает обычно на участках, покрытых надкостницей (шейка и задний край мыщелка)
- Может быть кортикальной или губчатой
- На ножке или на широком основании
- Может отодвигать мыщелок от себя
• Расщепленный мыщелок:
о Ключевая информация:
- Редкое частичное разделение мыщелка
- Одно-: двухстороннее = 4:1
- Симптоматика обычно отсутствует; боль или щелчки в суставе
о Визуализация:
- Мыщелок выглядит дольчатым и/или увеличенным
- Вдавление или вырезка на верхней поверхности мыщелка или его удвоение
- Возможно ремоделирование суставной ямки для приспособления к измененной форме мыщелка
- Может сочетаться с костным анкилозом в случае травматической этиологии
• Костный анкилоз:
о Ключевая информация:
- Неподвижность в суставе за счет слияния мыщелка с черепом путем формирования костной, фиброзной или фиброзно-костной ткани
- Одно- или двухсторонний
- Прогрессирующее или сохраняющееся в течение длительного времени ограничение открывания рта
- При анкилозе у детей нарушается рост нижней челюсти
- Этиология: травма (перелом), инфекция, системное заболевание, ревматоидный артрит
о Визуализация:
- Выраженное сужение или отсутствие суставного пространства
- Неровные края увеличенных суставных поверхностей с фиброзными или костными мостиками
- Увеличение мыщелка, возможно удлинение венечных отростков, углубление антегониальной вырезки на стороне поражения
(Слева) На корональной КЛКТ визуализируется расщепленный мыщелок с центральным вдавлением умеренной ширины и глубины, разделяющим мыщелок на наружную (большую) и внутреннюю (меньшую) доли. Мыщелок выглядит увеличенным и имеет форму «сердечка».
(Справа) На корональной КЛКТ определяется увеличение правого мыщелка, слившегося с височной костью за счет костного мостика ЕЭ с наружной стороны, а также облитерация суставного пространства. Шейка мыщелка и ветвь В нижней челюсти утолщены.
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется хондросаркома левого мыщелка. Мыщелок увеличен, опухоль рентгенонегативна, хорошо отграничена, мультифокальна.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента определяется увеличение мыщелка с наличием рентгенонегативных включений, напоминающих пузырьки, с внутренней стороны. Нормальная трабекуляр ная картина отсутствует. Эти изменения позволяют отличить хондросаркому от гиперплазии мыщелка.
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется остеосаркома левого мыщелка, проявляющаяся тотальным его увеличением с деструкцией трабекулярной костив Кортикальная пластинка мыщелка истончена и деформирована.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне определяется остеосаркома ветви и мыщелка нижней челюсти справа. Мыщелок увеличен, ветвь утолщена за счет спикулообразной периостальной реакции, типичной для остеосаркомы. Снаружи от нижней челюсти определяется сопутствующая мягкотканная опухоль.
4. Особенности редких вариантов:
• Фиброзная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Редко наблюдается в ВНЧС
о Визуализация:
- Равномерное вздутие мыщелка, картина матового стекла
- Обычно поражаются и другие области
• Хондросаркома:
о Ключевая информация:
- Редкая злокачественная опухоль из хрящевых клеток
- Средний возраст: 50 лет
- Ж:М = 2:1 (для ВНЧС)
- Симптомы: преаурикулярный отек, отклонение нижней челюсти, боль, ограничение подвижности
о Визуализация:
- Мыщелок может выглядеть увеличенным и удлиненным, вокруг мыщелка и в суставном пространстве обнаруживаются кальцинаты, напоминающие хлопья, ± деструкция кости
- Возможно также расширение суставной ямки
- Мягкотканная опухоль
- Внутриопухолевые облаковидные кальцинаты с плотными включениями в виде завитков и дуг
- Возможна спикулообразная периостальная реакция
• Остеосаркома:
о Ключевая информация:
- Злокачественная опухоль кости, продуцирующая остеоид
- Средний возраст: 35 лет
- М:Ж = 2:1
- Симптомы: отек, ограничение подвижности челюсти, мальоккпюзия, боль, в т.ч. головная
о Визуализация:
- Деструкция кости с агрессивной спикулообразной периостальной реакцией ± формирование опухоли
- Мыщелок может выглядеть увеличенным и «пятнистым»
в) Список использованной литературы:
1. Sekhar ММ et al: Giant osteochondroma of the mandibular condyle, J Oral Maxillofac Pathol. 19(3):407, 2015
2. Villanueva-Alcojol L et al: Hyperplasia of the mandibular condyle: clinical, histopathologic, and treatment considerations in a series of 36 patients. J Oral Maxillofac Surg. 69(2):447-55, 2011
3. Garzino-Demo Pet al: Chondrosarcoma of the temporomandibular joint: a case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 68(8):2005-11, 2010
4. Shintaku WHet al: Imaging modalities to access bony tumors and hyperplasic reactions of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 68(8):1911-21, 2010
