3. Редкие, но важные варианты:
• Опухоль оболочки нерва носа/околоносовых пазух
• Синоназальная меланома
• Гигантоклеточная опухоль нижней/верхней челюсти
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Демографические данные пациента и находки при эндоскопическом исследовании полости носа помогают сузить дифференциальный ряд
• Советы по визуализации:
о КТ наиболее применима для визуализации ремоделирования костей, обусловленного вышеперечисленными состояниями
о МРТ используется для оценки данных состояний (характеристик сигнала, васкуляризации, структуры, наличия слизи или меланина):
- МРТ показана для оценки интракраниального распространения и исключения цефалоцеле при поражениях верхнего носового хода с возможными эрозиями решетчатой пластинки
• У детей могут также наблюдаться врожденные поражения в виде объемных образования в полости носа без деструкции костей:
о Дермальный синус носа, глиома носа, назоэтмоидальное цефалоцеле
(Слева) Накорональной КТ в костном окне у пациента с диффузным синоназальным полипозом определяются полипы в полости носа с обеих сторон на фоне утолщения слизистой оболочки. Уровни жидкости в верхнечелюстных пазухах сопоставимы с острым воспалением.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ определяется типичная картина аллергическою грибкового синусита. Обратите внимание на вздутие полости носа и пазух с одной стороны с гиперденсным материалом в центре и гиподенсным - на периферии.
2. Особенности типичных вариантов:
• Синоназальный полипоз:
о Ключевая информация: пациент >20 лет, часто с отягощенным аллергическим анамнезом; большие экспансивные поражения могут приводить к выраженной косметической деформации
о Визуализация: обычно поражаются околоносовые пазухи и полость носа, поражение множественное и двухстороннее; передние > задние отделы
- Обычно вдоль наружной стенки и крыши полости носа
• Аллергический грибковый синусит:
о Ключевая информация: тяжелая форма хронического риносинусита, чаще всего наблюдающаяся у молодых взрослых о Визуализация: одно- или двухстороннее снижение пневматизации околоносовых пазух и полости носа:
- КТ: гиперденсный очаг в центре и гиподенсная периферия
- МРТ: сигнал варьирует на Т1 в зависимости от содержания белка/воды; гипоинтенсивный сигнал/выпадение сигнала на Т2
• Солитарный синоназальный полип:
о Ключевая информация: подросток или молодой взрослый пациент с односторонней обструкцией носа
о Визуализация: хорошо отграниченное гантелеобразное образование, возникающее в верхнечелюстной пазухе, расширяющее средний носовой ход и распространяющееся в полость носа
- КТ: плотность слизи, редко костная метаплазия
- МРТ: ↓ Т1 и ↑ Т2 сигнал, периферическое контрастирование
• Ювенильная ангиофиброма:
о Ключевая информация: мальчик-подросток с односторонней обструкцией носа и носовыми кровотечениями; сосудистая опухоль в полости носа, обнаруживаемая эндоскопически
о Визуализация (КТ): выглядит как контрастирующаяся опухоль с клиновидно-небном отверстии, распространяющаяся в полость носа, носоглотку, крылонебную ямку; ± ремоделирование костей, эрозии:
- МРТ: гиперинтенсивный Т2 сигнал, картина «соли с перцем», обусловленная участками выпадения сигнала на Т2 или постконтрастной Т1 последовательности
• Синоназальная инвертированная папиллома:
о Ключевая информация: полиповидное образование наружной стенки носа возле среднего носового хода у мужчины 40-70 лет
о Визуализация: вовлечение полости носа и верхнечелюстной пазухи на КТ; может содержать Са++ и приводить к эрозии и ремоделированию костей:
- Обычно располагается в наружной стенке носовой полости в среднем носовом ходе ± распространение в верхнечелюстную пазуху
- МРТ: структура, напоминающая извилины коры головного мозга
• Краниофациальная фиброзная дисплазия:
о Ключевая информация: обычно <20 лет, чаще у женщин:
- Возможно сужение полости носа за счет вздутия костей
о Визуализация: изменение картины костной ткани по типу «матового стекла» на рентгенограммах и «зерен» на КТ
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 С+) определяется солитарный синоназальный (антрохоанальный) полип, распространяющийся из верхнечелюстной пазухи в полость носа и носоглотки через средний носовой ход.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в полости носа слева определяется маленькая ювенильная ангиофиброма, пролабирующая в носоглотку. Изображение получено в ранней фазе контрастного усиления: опухоль накапливает контраст быстрее, чем мышцы.
(Слева) На корональной КТ в костном окне визуализируется инвертированная папиллома, возникшая возле среднего носового хода и проникающая в верхнечелюстную пазуху. Носовая перегородка слегка отклонена влево.
(Справа) На корональной КТ в костном окне в полости носа слева визуализируется остеома смешанной (костной и мягкотканной) плотности, исходящая из средней носовой раковины.
(Слева) На корональной КТ в костном окне визуализируется киаа носослезного протока, приводящая к его вздутию, и достигающая уровня нижнего носового хода сразу же под нижней носовой раковиной.
(Справа) На корональной КТ с КУ у взрослого пациента определяются признаки артериовенозной мальформации в задних отделах полоаи носа. Обратите внимание на хорошо отграниченное дольчатое образование, накапливающее контраст, в полости носа слева на уровне хоаны.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Синоназальная остеома:
о Ключевая информация: чаще располагается в околоносовых пазухах, чем в полости носа
о Визуализация: прикрепляется к костям, окружающих полость носа и околоносовые пазухи (либо возникает из них):
- Кортикальная (плотная) остеома - классический вариант; плотность варьирует в зависимости от фиброзного и костного компонентов
- Губчатая остеома представлена сочетанием более и менее плотных участков, напоминая губчатую кость
- МРТ: гипоинтенсивный Т2 сигнал
• Киста носослезного протока/дакриоцистоцеле:
о Ключевая информация: может располагаться в любом отделе носослезного аппарата от слезного мешка до клапана Хаснера в нижнем носовом ходе:
- Обычно обнаруживается в нижней части протока и в носовом ходе как врожденное образование у новорожденных, но может выявляться и у взрослых людей
- Может приводить к обструкции носа, что является серьезным осложнением у новорожденных, способных лишь к носовому дыханию
о Визуализация: плотность/интенсивность слизи или жидкости на КТ/МРТ; вздутие носослезного протока; кистозное образование в слезном мешке или нижнем носовом ходе
• Синоназальная артериовенозная мальформация:
о Ключевая информация: мягкое объемное образование красно-синего цвета, обычно возникающее в носовой перегородке возле киссельбахова венозного сплетения в передних отделах полости носа
о Визуализация: ремоделирование прилежащих костей на КТ; внутрикостная форма выглядит более литической:
- МРТ: гиперинтенсивный Т2 сигнал; диффузное контрастирование
о Для дифференциальной диагностики артериовенозной мальформации (АВМ) и гемангиомы может потребоваться гисто-патологическое исследование:
- Нервные пучки обнаруживаются в АВМ и отсутствуют в гемангиомах
о АВМ может проявляться непрекращающимися громкими шумами и вибрацией при пальпации
• Синоназальная доброкачественная смешанная опухоль:
о Ключевая информация: возникает из небольших остатков ткани слюнных желез в полости носа или слизистой оболочке неба
о Визуализация: хорошо отграниченное объемное образование; может содержать Са++ (КТ); характерный гиперинтенсивный Т2 сигнал (МРТ) с вариабельным накоплением контраста
• Ринолит:
о Ключевая информация: обычно обнаруживается у детей, но может наблюдаться и у взрослых:
- Часто является случайной находкой на панорамных, окклюзионных и боковых рентгенограммах черепа
- Может проявляться хроническим гнойным ринитом; лучевая диагностика часто не требуется
о Визуализация: наилучший метод диагностики-стандартная окклюзионная рентгенография и рентгенография черепа в боковой проекции:
- По мере отложения кальция вокруг инородного тела или уплотненной слизи ринолиты становятся рентгеноконтрастными
- Лучевая нагрузка ниже, чем при томографии
- КЛКТ предпочтительнее, чем КТ, из-за ↓ лучевой нагрузки
• Синоназальная неходжкинская лимфома:
о Ключевая информация: преимущественно встречается у взрослых людей, чаще поражает полость носа, затем околоносовые пазухи
о Визуализация: ремоделирование и/или деструкция костей (КТ):
- МРТ: равномерно гипоинтенсивный Т2 сигнал; однородное контрастирование
(Слева) На аксиальной КТ без КУ в преддверии носа справа визуализируется доброкачественная смешанная опухоль (плеоморфная аденома), исходящая из носовой перегородки. Определяется легкое ремоделирование носового отростка верхней челюсти.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне в полости носа слева визуализируется плотный ринолит неправильной формы. Утолщена слизистая оболочка альвеолярной бухты правой верх нечелюстной пазухи.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ в полости носа справа на уровне нижнего носового хода визуализируется однородная мягкотканная опухоль (лимфома носослезного протока), приводящая к вздутию окружающих костей.
(Справа) На корональной КТ в костном окне визуализируется нейрофиброма левой верхнечелюстной пазухи, приводящая к ремоделированию ее стенок. В ячейках решетчатою лабиринта слева находится «запертое» содержимое.
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне визуализируется синоназальная меланома с ремоделированием и деструкцией костей. Несмотря на высокую степень злокачественности, меланома может обусловливать доброкачественные изменения окружающих костей.
(Справа) На корональной КТ в костном окне визуализируется гигантоклеточная гранулема альвеолярного гребня верхней челюсти, выбухающая в полость носа. На периферии опухоли определяется тонкий «ободок» интактной кости.
4. Особенности редких вариантов:
• Опухоль оболочки нерва носа/околоносовых пазух:
о Хорошо отграниченная опухоль с вариабельным сигналом и накоплением контраста; чаще всего шваннома
• Синоназальная меланома:
о Ключевая информация: чаще возникает в полости носа, чем в околоносовых пазухах
о Визуализация: ремоделирование и/или деструкция костей (КТ):
- МРТ: укорочение Т1 в меланотической меланоме с высоким содержанием геморрагического содержимого, меланина; гипоинтенсивный Т2 сигнал (геморрагическое содержимое, меланин, свободные радикалы)
• Гигантоклеточная гранулема нижней/верхней челюсти:
о Ключевая информация: неодонтогенная доброкачественная экспансивная опухоль, возникающая только в верхней и нижней челюсти (преимущественно в передних отделах нижней челюсти)
о Визуализация: хорошо отграниченная мягкотканная опухоль, возникающая в верхней челюсти и распространяющаяся в полость носа (КЛКТ или КТ); перегородки (если присутствуют) ориентированы под прямыми углами к краю
в) Список использованной литературы:
1. Breik О et al: Survival outcomes of mucosal melanoma in the head and neck: case series and review of current treatment guidelines. J Oral Maxillofac Surg. ePub, 2016
2. Cahill KN et al: Impaired E prostanoid2 expression and resistance to prostaglandin E2 in nasal polyp fibroblasts from subjects with aspirin- exacerbated respiratory eisease. Am J Respir Cell Mol Biol. 54(1):34-40, 2016
3. Houette Aet al: Prognostic value of two tumour staging classifications in patients with sinonasal mucosal melanoma. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. ePub, 2016
4. Jalilvand S et al: The prevalence of human papillomavirus infection in Iranian patients with sinonasal inverted papilloma. J Chin Med Assoc. 79(3): 137-40,2016
5. Lisan Q et al: Sinonasal inverted papilloma: From diagnosis to treatment. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. ePub, 2016
6. Lombardi Det al: Sinonasal mucosal melanoma: A 12-year experience of 58 cases. Head Neck. 38 Suppl 1:E1737-45, 2016
7. Nicolae Vet al: Clinical and histological aspects of malignant inverted sinonasal papilloma. Two case reports. Rom J Morphol Embryol. 57(1):289- 94, 2016
8. Roh HJ et al: Smoking, not human papilloma virus infection, is a risk factor for recurrence of sinonasal inverted papilloma. Am J Rhinol Allergy. 30(2):79-82, 2016
9. Samstein RM et al: Localized sinonasal mucosal melanoma: Outcomes and associations with stage, radiotherapy, and positron emission tomography response. Head Neck. ePub, 2016
10. Adegboyega PA et al: Hemangioma versus vascular malformation: presence of nerve bundle is a diagnostic clue for vascular malformation. Arch Pathol Lab Med. 129(6):772-5, 2005
