3. Редкие, но важные варианты:
• Синоназальная доброкачественная смешанная опухоль
• Опухоль оболочки нерва в области носа/околоносовых пазух
• Синдром немого синуса
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Дифференциально-диагностический ряд большей частью представлен инфекционными/воспалительными заболеваниями и доброкачественными новообразованиями
• Злокачественные опухоли, такие как лимфома и меланома, могут приводить к ремоделированию (а не деструкции) кости
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме визуализируется округлая «гидравлическая» слизистая ретенционная псевдокиста в области дна правой верхнечелюстной пазухи. Обратите внимание на отсутствие кортикальной пластинки по краю, что свидетельствует о нахождении кисты внутри пазухи, а не о пролабировании в нее извне.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ) определяется нарушение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи. Объем пазухи снижен, стенки утолщены, в центре находится белковое содержимое, на периферии - отечная слизистая оболочка.
2. Особенности типичных вариантов:
• Слизистая ретенционная киста:
о Ключевая информация: случайная находка:
- Наиболее типичная локализация (пазухи): верхнечелюстная > сфеноидальная > решетчатая
- Чаще обнаруживается весной и осенью
о Визуализация: обычно солитарная, может быть множественной и двухсторонней:
- Другие участки утолщения мягких тканей обычно отсутствуют
- Вокруг кисты отсутствует кортикальная пластинка
• Хронический риносинусит:
о Ключевая информация: поражение нескольких пазух
- Синусит>3 месяцев
о Визуализация: утолщение слизистой оболочки, остеосклероз, утолщение стенок пазухи (остеит)
- Ищите варианты анатомии или патологические образования, приводящие к обструкции путей опока
• Острый риносинусит:
о Ключевая информация: вирусная или бактериальная инфекция, синусит < 1 месяца
о Визуализация: просвет пазухи обычного размера, утолщение слизистой оболочки + уровни «газ-жидкость»:
- При изолированном поражении одной верхнечелюстной пазухи ищите одонтогенный источник
• Одонтогенная киста:
о Ключевая информация: радикулярная киста, связанная с корнем кариозного зуба:
- Зубная киста, связанная с коронкой импактного зуба
- В обоих случаях кисты могут распространяться в пазуху, но не возникают внутри нее
о Визуализация: рентгенонегативный очаг с кортикальной пластинкой на периферии, распространяющийся в пазуху, но не исходящий из нее
• Мукоцеле полости носа и околоносовых пазух:
о Ключевая информация: наиболее частое экспансивное поражение пазухи, обусловленное ее хронической обструкцией:
- Взрослые >дети
- Лобная > решетчатая > верхнечелюстная > сфеноидальная пазуха
- Вторичное инфицирование — мукопиоцеле
о Визуализация:
- КТ: нарушение пневматизации и вздутие пазухи, интактные костные края
- MPT: ↓ Т1, ↑ Т2, периферическое контрастирование: ↑ Т1: высокое содержание белка
• Синоназальный полипоз:
о Ключевая информация: часто возникает у пациентов с аллергией:
- Поражение полости носа и пазух
- Хроническое воспалительное заболевание
о Визуализация: бугристые мягкотканные образования, которые могут приводить к нарушению пневматизации и вздутию пазух и полости носа
• Грибковый синусит, мицетома:
о Ключевая информация: симптоматика часто отсутствует:
- Колонизация «запертого» секрета неинвазивными грибками у пациента с иммунодефицитом
о Визуализация: снижение пневматизации пазухи за счет материала высокой плотности (± кальцинаты) в отсутствие ее вздутия:
- Верхнечелюстные > сфеноидальные пазухи
- Т1 и Т2 ВИ: ↓ интенсивность → грибковый шар не виден
• Синоназальная остеома:
о Ключевая информация: наиболее типичная доброкачественная опухоль пазух (лобной> решетчатой)
о Визуализация: хорошо отграниченная плотная оссифицированная опухоль, связанная со стенкой пазухи:
- Может иметь смешанную (фиброзную и костную) структуру
(Слева) На корональной КТ в костном окне у пациента с клиническими симптомами острого синусита определяется утолщение слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи и уровень «газ-жидкость», а также окклюзия остиомеатального комплекса на уровне воронки.
(Справа) На аксиальной КЛКТ вокруг коронки третьего моляра визуализируется зубная киста, внедряющаяся в верхнечелюстную пазуху. Обратите внимание на кортикальную пластинку по краю киаы - признак того, что киста возникла вне пазухи, и сравните с ретенционной псевдокистой в правой верхнечелюстной пазухе без кортикальной кости по краю.
(Слева) На корональной КТ в костном окне у пациента с гранулематозом и полиангиитом определяется вздутие и нарушение пневматизации правой верхнечелюстной пазухи, а также циркулярное ремоделирование костей, сопоставимое с мукоцеле.
(Справа) На корональной КТ в костном окне определяется вздутие и нарушение пневматизации ячеек решетчатого лабиринта справа. В полости носа справа визуализируется полип. Содержимое с включениями газа в правой верхнечелюстной пазухе свидетельствует об остром воспалении.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ в правой верхнечелюаной пазухе визуализируется гиперденсная мицетома (грибковый шар) с множественными кальцинатами в центре. Утолщена слизистая оболочка на периферии.
(Справа) На корональной КТ в костном окне в правой лобной пазухе визуализируется плотная костная опухоль с четкими границами, сопоставимая с остеомой. Опухоль не нарушает отток от пазухи. Лобная пазуха -наиболее типичная локализация остеомы.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Грибковый аллергический синусит:
о Ключевая информация: форма хронического синусита с эозинофильным муцином и неинвазивными грибками
- Часто наблюдается у пациентов с аллергией и полипозом
о Визуализация:
- КТ: снижение пневматизации и вздутие пазух (одно- или двухстороннее) с ↑ плотностью в центре и ↓ плотностью на периферии
- МРТ: вариабельный сигнал; ↓ Т2 сигнал имитирует газ
• Синоназальная инвертированная папиллома:
о Ключевая информация: доброкачественная эпителиальная опухоль с эндофитным ростом:
- М: Ж = 4:1; полость носа > пазухи
- Может содержать очаги плоскоклеточного рака
о Визуализация: дольчатое образование в полости носа возле среднего носового хода, распространяющееся в верхнечелюстную пазуху:
- Извилистая или «церебриформная» архитектура на Т2 или МРТ С+
• Синоназальная фиброзная дисплазия:
о Ключевая информация: мезенхимальная аномалия развития, проявляющаяся формированием неполноценной ретикулофиброзной кости:
- Моно- или полиостотическая; очаговая или диффузная
- Внедряется в пазухи и приводит к снижению их объема
о Визуализация:
- КТ или КЛКТ: экспансивный, плохо отграниченный очаг в кости с матриксом в виде «матового стекла»
- МРТ: сигнал варьирует; часто ↓ на Т2
- Интраоральная рентгенография: рентгенонегативный очаг, картина «апельсиновой корки» или «матового стекла»
• Оссифицирующая фиброма пазухи:
о Ключевая информация: доброкачественная фиброзно-костная опухоль, состоящая из зрелой костной и фиброзной ткани:
- Верхняя < нижняя челюсть
о Визуализация:
- КТ: хорошо отграниченная экспансивная опухоль смешанной мягкотканной (центральный фиброз) и костной (периферия) плотности
- МРТ: фиброзный компонент (↑ Т2) и костный компонент (↓ Т2); неоднородное контрастирование
• Синоназальный солитарный полип:
о Ключевая информация: преимущественно антрохоанальный
о Визуализация:
- КТ: хорошо отграниченное объемное образование низкой плотности, возникающее в верхнечелюстной пазухе, расширяющее устье и выбухающее в полость носа/носоглотки
- MPT: ↓ Т1 и ↑ Т2 сигнал; периферическое контрастное усиление слизистой оболочки
• Ювенильная ангиофиброма:
о Ключевая информация: доброкачественная, но местно инвазивная сосудистая опухоль:
- Возникает у мальчиков-подростков, характеризуется обструкцией носа и носовыми кровотечениями
о Визуализация: опухоль располагается в клиновидно-небном отверстии и распространяется в полость носа, носоглотку, крылонебную ямку:
- КТ: ремоделирование костей; часто наблюдается вздутие крылонебной ямки
- МРТ: неоднородный ↓ Т1 и ↑ Т2 сигнал, выраженное накопление контраста
• Антролит/синолит:
о Ключевая информация: доброкачественное, медленно растущее, неинвазивное включение
о Визуализация: обычно располагается в области дна пазухи отдельно от костной стенки:
- Часто наблюдается сопутствующее утолщение мягких тканей
- Слоистая картина: менее плотные слои = белки, более плотные = соли кальция
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется нарушение пневматизации и вздутие решетчатой пазухи справа с плотным материалом в центре. Картина характерна для аллергического грибкового синусита. Определяется ремоделирование костей вокруг патологического содержимого, деструкция отсутствует.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ визуализируется инвертированная папиллома в полости носа, проникающая в левую верхнечелюстную пазуху, расширяя ее устье. «Запертое» содержимое спереди от папилломы менее плотное.
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется типичная картина фиброзной дисплазии (матовое стекло) с поражением левой верхнечелюстной пазухи. Пазуха в значительной степени вздута, однако кортикальные пластинки остаются интактными.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ) визуализируется большая гипоинтенсивная оссифицирующая фиброма в решетчатой пазухе слева. Носовая перегородка смещена вправо. Гипоинтенсивный Т2 сигнал характерен для оссифицированною очага.
(Слева) На корональной КТ в костном окне в левой верхнечелюстной пазухе визуализируется полип с четкими краями, проникающий через расширенное устье в полость носа слева.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в полости носа, носоглотке, крылонебной ямке слева визуализируется равномерно контрастирую щаяся ювенильная ангиофиброма в форме гантели, смещающая заднюю стенку верхнечелюстной пазухи.
4. Особенности редких вариантов:
• Синоназальная доброкачественная смешанная опухоль:
о Ключевая информация: 8% доброкачественных смешанных опухолей (плеоморфных аденом) возникают вне крупных слюнных желез
- Большинство поражают носовую перегородку
- Возраст проявления: 30-60 лет
о Визуализация:
- КТ: хорошо отграниченная опухоль, приводящая к ремоделированию ближайших костей
- МРТ: промежуточный Т1 и Т2 сигнал; вариабельное контрастирование
• Опухоль оболочки нерва в области носа/околоносовых пазух:
о Ключевая информация: доброкачественные опухоли (шваннома > нейрофиброма):
- 10% шванном головы и шеи
- Назоэтмоидальная область > верхнечелюстная пазуха > полость носа > сфеноидальная пазуха
- Нейрофиброма чаще встречается при НФ1
о Визуализация:
- КТ: хорошо отграниченная опухоль со вздутием/ремоделированием костей
- МРТ: ↓ Т1, ↑ Т2 сигнал; вариабельное контрастирование; ± интрамуральные кисты
• Синдром немого синуса:
о Ключевая информация: хроническая обструкция верхнечелюстной пазухи с втяжением ее стенок за счет отрицательного давления внутри пазухи; болевая симптоматика отсутствует
о Визуализация: снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, уменьшение ее объема, втяжение всех стенок, энофтальм
в) Список использованной литературы:
1. Cahill KN et al: Impaired E prostanoid2 expression and resistance to prostaglandin E2 in nasal polyp fibroblasts from subjects with aspirin- exacerbated respiratory disease. Am J Respir Cell Mol Biol. 54(1):34-40, 2016
2. Dass K et al: Diagnosis and management of rhinosinusitis: Highlights from the 2015 Practice Parameter. Curr Allergy Asthma Rep. 16(4):29, 2016
3. Jalilvand S et al: The prevalence of human papillomavirus infection in Iranian patients with sinonasal inverted papilloma. J Chin Med Assoc. 79(3): 137-40, 2016
4. Lisan Q et al: Sinonasal inverted papilloma: From diagnosis to treatment. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. ePub, 2016
5. Loftus PA et al: Anatomic variants of the paranasal sinuses in patients with recurrent acute rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 6(3):328-33, 2016
6. Nicolae V et al: Clinical and histological aspects of malignant inverted sinonasal papilloma. Two case reports. Rom J Morphol Embryol. 57(1):289- 94, 2016
