3. Редкие, но важные варианты:
• Хондросаркома
• Остеосаркома
• Метастатическое поражение
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Оцените, расположен ли рентгеноконтрастный очаг в мыщелке, является ли он экзофитным, «стирает» ли края мыщелка:
о Дифференциальная диагностика затемнений в пределах мыщелка:
- Субхондральный склероз
- Дегенеративное заболевание сустава (ДЗС)
о Дифференциальная диагностика экзофитных образований:
- Остеома
- Остеохондрома
- Костный анкилоз
- Пролиферативный вариант ДЗС
о Стирает ли рентгеноконтрастный очаг контуры костных компонентов ВНЧС:
- Если да, предполагайте злокачественную опухоль
(Слева) На корональной КЛКТ (под углом) не определяется изменений контуров мыщелка и суставной ямки. Верхнее суставное пространство сужено, что может означать смещение или истончение диска. Утолщена верхняя кор тикальная пластинка, суставной поверхности мыщелка.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ (под углом) не определяется изменений контуров костных компонентов ВНЧС, расположенных типично. Плотность субхондральной кости мыщелка повышена.
2. Особенности типичных вариантов:
• Субхондральный склероз:
о Ключевая информация:
- Приспособительные изменения компонентов ВНЧС к воздействующим на них силам
- Уплотнение трабекул в ответ на увеличение биомеханических нагрузок на кость
- Может сочетаться (не обязательно) с дегенеративными изменениями
- Может быть первым признаком сверхфункциональных биомеханических нагрузок:
Может означать повреждение фиброзного хряща
Фиброзный хрящ действует как амортизатор
В последующем возможны дегенеративные изменения
о Визуализация:
- Повышение плотности костных компонентов ВНЧС ± их уплощение (ремоделирование)
- Может проявляться минимальным утолщением кортикальной пластинки суставной поверхности:
В норме кортикальная пластинка под неизмененным фиброзным хрящом не толще яичной скорлупы
- Возможен также диффузный неравномерный склероз губчатой кости
- Возможно тотальное повышение плотности мыщелкового отростка и его шейки с уплотнением трабекул
- Необходимо отличать от идиопатического остеосклероза, возникающего вне связи с суставными поверхностями (напр., в шейке мыщелка)
• Дегенеративное заболевание сустава:
о Ключевая информация:
- Локализованное дегенеративное заболевание синовиальных суставов невоспалительного характера
- Утрата целостности фиброзного хряща в результате хронического смещения диска может приводить к субхондральному склерозу, накладывающемуся на другие дегенеративные изменения (эрозии, субхондральные кисты, остеофиты)
- Пролиферативное ДЗС:
Признаки ДЗС, экзофитные разрастания ± внутрисуставные свободные тела
Отличайте ДЗС от остеохондромы и остеомы
о Визуализация:
- Разрастание костной ткани мыщелка ± суставной ямки в отсутствие объемного воздействия
- Может обнаруживаться склероз, уплощение суставных поверхностей, эрозии, остеофиты, субхондральные кисты, сужение суставного пространства
- Мыщелок может выглядеть рентгеноконтрастным вследствие склероза или наложений остеофитов
(Слева) На корональной КЛКТ определяется уплощение в и склероз мыщелка (ремоделирование) с увеличением суставных поверхностей и повышением костной плотности.
(Справа) На корональной и сагиттальной КЛКТ у пациента с артрозом визуализируется остеофит, отходящий от передней поверхности мыщелка. На корональной КЛКТ определяется диффузный склероз в центре мыщелка, соотносящийся с остеофитом.
(Слева) На корональной КЛКТ (под углом) определяются пролиферативные дегенеративные изменения мыщелка. Суставные поверхности конгруэнтны, суставное пространство равномерно сужено. Определяются костные разрастания с внутренней и наружной сторон мыщелка в отсутствие его смещения.
(Справа) На КТ в костном окне определяется склероз мыщелка, суаавной ямки, височной кости, и ветви нижней челюаи. Распространенный склероз может наблюдаться при хроническом дегенеративном заболевании сустава.
(Слева) На аксиальной КЛКТ ВНЧС определяется остеохондрома, отходящая от передней поверхноаи мыщелка медиально. Опухоль продолжается в кортикальную пластинку мыщелка и может быть спутана с остеосклерозом на изображениях в корональной плоскости.
(Справа) На аксиальной КЛКТ визуализируется остеома, отходящая от кортикальной пластинки задненаружной поверхности мыщелка. Форма мыщелка не изменена.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Остеохондрома:
о Ключевая информация:
- Экзофитная опухоль кости с хрящевой «шапочкой»
- Твердое безболезненное уплотнение над ВНЧС и асимметрия лица
о Визуализация:
- Мыщелок выглядит рентгеноконтрастным, т.к. остеохондрома напоминает крупное склерозированное объемное образование
- Кортикальные пластинки и внутренняя часть опухоли сообщаются с подлежащей трабекулярной и кортикальной костью
- Остеохондромы обычно возникают на суставных поверхностях мыщелка и суставного возвышения, покрытых фиброзно-хрящевой тканью:
Дифференциальная диагностика с остеомами осуществляется на основании локализации относительно нормальных анатомических структур и гистологии
- Остеохондромы обычно располагаются параллельно волокнам латеральной крыловидной мышцы
Отличайте их от остеофитов при артрозе
• Остеома:
о Ключевая информация:
- Доброкачественная медленно растущая опухоль, характеризующаяся пролиферацией компактной и губчатой кости
- Ипсилатеральный открытый прикус при вовлечении мыщелка
- Абсолютно необходимо дифференцировать с остеохондромой
- Множественные остеомы связаны с синдромом Гарднера
о Визуализация:
- Хорошо отграниченная опухоль костной плотности, отходящая от мыщелка, его шейки или верхней части ветви
- Остеомы возникают на поверхностях, выстланных надкостницей:
Для дифференциальной диагностики с остеохондромой оцените локализацию опухоли относительно нормальных анатомических структур и гистологию
- Может быть покрыта компактной костью
- Из-за наложения на мыщелок на рентгенограммах может имитировать рентгеноконтрастный очаг в нем
- Шаровидная остеохондрома имеет широкое основание или связана с кортикальной пластинкой при помощи ножки
• Идиопатический остеосклероз:
о Ключевая информация:
- Локальный участок повышенной плотности кости
- Этиология неизвестна
- Не связан с воспалительным, неопластическим или диспластическим процессом
о Визуализация:
- Хорошо отграниченная однородная зона высокой плотности в кости без признаков вздутия
- Плотность аналогична кортикальной кости
- Переходит в кортикальную кость; нет гиподенсного ободка
• Костный анкилоз:
о Ключевая информация:
- Неподвижность в суставе, обусловленная слиянием мыщелка с черепом за счет костной ткани
- Часто возникает вследствие травмы:
Гематома приводит к фиброзу и избыточному формированию костной ткани
- Отломок мыщелка может срастаться с височным компонентом ВНЧС
- Анкилоз может быть следствием хронического воспаления сустава
о Визуализация:
- Выраженное сужение или отсутствие суставного пространства
- Неровные, широкие суставные поверхности с костными мостиками
- Мыщелок может выглядеть плотным и увеличенным с наличием костного мостика, соединяющего его с височной костью
- Сопутствующие нарушения:
Удлинение венечных отростков
Углубление антегониальной вырезки на пораженной стороне вследствие мышечной тяги при попытках открывания рта
(Слева) На аксиальной КЛКТ определяется однородный участок высокой плотности в губчатой кости левого мыщелка, изоденсный кортикальной кости и переходящий в кортикальную пластинку заднего края мыщелка. Вздутие кости отсутствует.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ (под углом) ВНЧС у этого же пациента определяется гиперденсный участок, переходящий в заднюю кортикальную пластинку шейки мыщелка. Этот очаг не следует путать с субхондральным склерозом, т.к. он не распространяется на суставную поверхность мыщелка.
(Слева) На корональной КЛКТ у пациента с костным анкилозом правого мыщелка визуализируется костный мостик между мыщелком и крышей суставной ямки. Определяется выраженный склероз мыщелка на фоне эрозий.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне определяется хондросаркома (ХС). Мыщелок неравномерно склерозирован, вокруг него располагаются множественные «хлопьевидные» кальцинаты. Периостальная реакция отсутствует. ХС часто сочетается с эрозиями суставной ямки с распространением на подвисочную ямку, височную кость, среднюю черепную ямку.
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется склероз и увеличение левого мыщелка, в т. ч. его шейки с участками деструкции костной ткани.
(Справа) На панорамной рентгенограмме в нижней челюсти и ВНЧС справа определяются метастазы рака молочной железы. Мыщелок склерозирован с «пятнистыми» участками деструкции. Склерозирована также ветвь нижней челюсти, кортикальные пластинки отсутствуют. Метастазы в ВНЧС наблюдаются редко и обычно сочетается с метастатическим поражением нижней челюсти или генерализованным метастатическим поражением скелета.
4. Особенности редких вариантов:
• Хондросаркома:
о Ключевая информация:
- Злокачественная опухоль из хрящевых клеток
- Преаурикулярный отек; возможна боль, девиация нижней челюсти, ограничение подвижности
о Визуализация:
- Картина зависит от выраженности обызвествления опухоли
- Обызвествления в виде «колечек» или «хлопьев» в мыщелке и вокруг него ± спикулообразная периостальная реакция
- Четкие (с компактной костью) или расплывчатые края
- Часто наблюдаются эрозии суставной ямки с поражением подвисочной ямки, височной кости, средней черепной ямки
- Мягкотканная опухоль
• Остеосаркома:
о Ключевая информация:
- Злокачественная опухоль кости
- Проявляется дисфункцией ВНЧС, преаурикулярным отеком
о Визуализация:
- Рентгенонегативная, смешанная, склеротическая
- Плохо отграниченный деструктивный очаг в мыщелке с эрозиями кортикальных пластинок
- Мыщелок может увеличиваться, выглядеть «пятнистым» со спикулообразной периостальной реакцией
• Метастатическое поражение:
о Ключевая информация:
- Метастазы рака молочной железы, простаты, легкого могут быть рентгеноконтрастными
- Метастазы в ВНЧС наблюдаются редко и обычно с одной стороны
- Метастазы в ВНЧС чаще всего сочетаются с метастатическим поражением нижней челюсти или генерализованным скелетными метастазами
о Визуализация:
- Склеротический характер; нечеткие, инвазивные края
- Деструкция мыщелка
- Возможна сопутствующая мягкотканная опухоль
- Может обнаруживаться деструкция соседних анатомических структур
в) Список использованной литературы:
1. Comert Kilic S et al: Temporomandibular joint osteoarthritis: cone beam computed tomography findings, clinical features, and correlations. Int J Oral Maxillo-facSurg. 44(10):1268-74, 2015
2. Uchiyama Y et al: MRI in a case of osteosarcoma in the temporomandibular joint. Dentomaxillofac Radiol. 43(2):20130280, 2014
