3. Редкие, но важные варианты:
• Оссифицирующий миозит
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Уточните, обусловлено ли ограничение трансляции патологией мышц, костей или мягких тканей:
о Учитывайте, что некоторые причины ограничения трансляции, такие как склеродермия, кривошея, рубцы лица или рта, подслизистый фиброз, повреждение мягких тканей высоко-дозовым терапевтическим облучением, могут быть не связаны с ВНЧС
• Патологические изменения с одной стороны могут ограничивать трансляцию с другой
• Для визуализации мягких тканей в ВНЧС и вокруг него используйте МРТ дополнительно к КЛКТ и КТ
• Обращайте внимание на венечные отростки, т.к. гиперплазия или остеохондрома в данной области может механически приводить к ограничению трансляции
(Слева) На парасагиттальной MPT (Т2 ВИ) ВНЧС при закрытом рте спереди от мыщелка визуализируется короткий (в передне-заднем измерении) диск с относительной небольшой промежуточной зоной. Определяются эрозии и изменения сигнала в субхондральной костив мыщелка.
(Справа) На парасагиттальной МРТ (Т2 ВИ) у этого же пациента при открытом рте визуализируется диск оставшийся спереди от мыщелка. Обратите внимание на ограничение трансляции мыщелка и соответствующий жидкости сигнал в верхнем отделе сустава.
2. Особенности типичных вариантов:
• Смещение диска без редукции:
о Ключевая информация:
- Смещение диска или нарушение его соотношения с мыщелком при закрытом ± открытом рте
- Смещенный диск может препятствовать движению мыщелка, ограничивая трансляцию
- Со временем степень открывания рта может увеличиваться за счет растяжения задних связок диска, что позволяет диску смещаться кпереди на большее расстояние
о Визуализация:
- MPT (Т1 ВИ) при открытом рте: трансляция мыщелка кточ-ке позади вершины суставного возвышения, при этом диск остается спереди от мыщелка
- Диск может быть деформирован или изогнут, создавая механическое препятствие для трансляции мыщелка
• Дегенеративное заболевание сустава:
о Ключевая информация:
- Ограничение трансляции может быть связано с мышечным спазмом или смещением диска
- Изменениям костей при дегенеративном заболевания сустава (ДЗС) обычно предшествует переднее смещение диска без редукции
- Завершающие стадии ДЗС часто сопровождаются нормализацией подвижности и исчезновением боли при функциональных движениях
о Визуализация:
- Уменьшение размера мыщелка со стороны верхней поверхности ± склероз, уплощение, эрозии, остеофиты, субхондральные кисты, сужение суставного пространства
- Часто наблюдается сопутствующее смещение диска
• Перелом мыщелка:
о Ключевая информация:
- Чаще в области шейки мыщелка со смещением головки
- Смещенная головка может затруднять движения мыщелка
- Учитывайте, что переломы мыщелка часто сочетаются с переломами нижней челюсти и лицевого скелета
о Визуализация:
- Изменение угла мыщелка или смещение фрагмента
- Отломок часто смещается кпереди и кнутри за счет тяги латеральной крыловидной мышцы
- Иногда обнаруживается разрыв диска, капсулы, задисковых тканей; гемартроз: все это может приводить к ограничению трансляции мыщелка
(Слева) На сагиттальной КЛКТ у пациента с дегенеративным заболеванием (ДЗС) правого ВНЧС определяется ограничение трансляции мыщелка кзади и кверху по суставному возвышению. Трансляция левого мыщелка выражена значительнее по сравнению с противоположной стороной. С обеих сторон вероятно сопутствующее смещение диска.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ у пациента с ДЗС определяется ограничение трансляции мыщелка. Суставное возвышение отсутствует, суставные поверхности уплощены. Со стороны переднего края мыщелка отходит крупный остеофит.
(Слева) На сагиттальной КЛКТ при закрытом рте у пациента с застарелым переломом мыщелка определяется посттравматическое нарушение ею формы. Мыщелок находится в суставной ямке, суставное пространство сужено. Височный компонент сустава склерозирован и уплощен вследствие вторичного ДЗС.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ у этого же пациента при открытом рте определяется снижение подвижности мыщелка с ограниченной трансляцией кзади и кверху от суставного возвышения.
(Слева) На парасагиттальной MPT (Т2 ВИ) при открытом рте определяется ограничение трансляции мыщелка, обусловленное спайками. Трансляция диска отсутствует Область соединения промежуточной зоны и переднего пучка находится между мыщелком и суставным возвышением.
(Справа) На парасагиттальной КЛКТ при открытом рте определяется фиброзный анкилоз ВНЧС. Трансляция отсутствует, суставное пространство сохранено. Плотность субхондральной кости аналогична плотности кортикальной.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Спайки:
о Ключевая информация:
- Сращение диска с суставной ямкой или суставным возвышением за счет фиброзной соединительной ткани в верхнем отделе сустава
- Возможно ограничение трансляции мыщелка
- Максимальное открытие рта может сопровождаться болью
- Возможны щелчки в суставе
о Визуализация:
- Отсутствие трансляции диска, отсутствие или ограничение трансляции мыщелка
- Суставное пространство различимо в верхнем отделе сустава
- Задний пучок диска может оставаться спаянным с височной костью при открытом рте
• Фиброзный анкилоз:
о Ключевая информация:
- Ограничение подвижности мыщелка, обусловленное внутрисуставной фиброзной тканью
- Мыщелок спаян с височной костью
- Боль отсутствует
- Щелчки в суставах отсутствуют
о Визуализация:
- Трансляции мыщелка ограничена или отсутствует
- Суставное пространство сохранено
- Выпот в суставе отсутствует
- Возможна деформация кортикальных пластинок
• Костный анкилоз:
о Ключевая информация:
- Ограничение трансляции мыщелка из-за формирования костной или фиброзно-костной ткани со слиянием с черепом
- Пациент может в некоторой мере открыть рот, однако степень открытия существенно снижена
о Визуализация:
- Выраженное сужение или отсутствие суставного пространства, неровные и широкие суставные поверхности, фиброзные или костные мостики
- Возможно слияние мыщелка с основанием черепа и облитерация суставного пространства
- Сопутствующие изменения: удлинение венечных отростков; углубление антегониальной вырезки на стороне поражения, обусловленное воздействием мышц при попытках открыть рот
• Гиперплазия венечного отростка:
о Ключевая информация:
- Одно-или двухсторонняя
- Медленно нарастающее удлинение венечного отростка может приводить к прогрессирующему ограничению открывания рта
о Визуализация:
- Вершина удлиненного отростка не изменена или загнута кпереди, выступая на >1 см над нижним краем скуловой дуги
- Венечный отросток упирается во внутренний край скуловой дуги, ограничивая трансляцию мыщелка
• Остеохондрома:
о Ключевая информация:
- Может возникать в мыщелке или венечном отростке; в обоих случаях ограничивает открывание рта
- Медленно растет и может приводить к постепенному ограничению открывания рта в течение длительного времени
о Визуализация:
- Деформация и увеличение мыщелка; опухоль может иметь ножку
- Возможно увеличение венечного отростка в виде шляпки гриба
- Кортикальная пластинка и внутренняя часть остеохондромы переходят в исходную кость
- Граница между опухолью и подлежащей костью нечеткая
(Слева) На парасагиттальной КЛКТ у пациента с костным анкилозом визуализируется костный мостик, соединяющий мыщелок с крышей суставной ямки. Костный мостик препятствует трансляции мыщелка. Шейка мыщелка утолщена.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ визуализируется гиперпластический удлиненный, утолщенный, и изогнутый кпереди венечный отросток, находящийся выше уровня скуловой дуг; упираясь в ее внутренний край при открывании рта, венечный отросток ограничивает трансляцию мыщелка.
(Слева) На сагиттальной КЛКТ визуализируется остеохондрома мыщелка, ограничивающая его трансляцию, упираясь в суставное возвышение. Опухоль соединена с мыщелком тонкой ножкой.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ визуализируется большая остеохондрома венечного отростка, напоминающая луковицу или шляпку гриба. Остеохондрома препятствует открыванию рта, упираясь в скуловой отросток верхней челюсти.
(Слева) На трехмерной реконструкции (вид сбоку) у пациента с оссифицирующим миозитом с поражением большей части поверхностной жевательной мышцы визуализируется костный мостик (оссифицированная мышца) между углом нижней челюсти в и скуловым отростком, препятствующий открыванию рта. Оссификат расположен вдоль оси мышцы.
(Справа) На трехмерной реконструкции (вид спереди) у этою же пациента можно оценить выраженность оссификации и ее расположение. Клинически наблюдается асимметрия лица.
4. Особенности редких вариантов:
• Оссифицирующий миозит:
о Ключевая информация:
- Локализованный миозит чаще всего возникает в результате травмы, генерализованный-вследствие генетических нарушений
- Повреждение мышцы — кровоизлияние в мышцу или сухожилие, либо фасцию, с хрящевой или костной метаплазией в процессе заживления
- При поражении одной из жевательных мышц наблюдается ограничение открывания рта
о Визуализация:
- Единичное поражение: рентгеноконтрастное овальное включение, которое может располагаться вдоль длинной оси мышцы
- Множественные поражения: линейные тяжи по ходу мышечных волокон
в) Список использованной литературы:
1. Braimah RO et al: A multidisciplinary approach to the management of temporomandibular joint ankylosis in a sickle-cell anemia patient in a resource-limited setting. Ann Maxillofac Surg. 6(1):130-4, 2016
2. Pasetti M et al: Temporomandibular joint ankylosis as part of the clinical spectrum of Carey-Fineman-Ziter syndrome? Am J Med Genet A. 170(8):2191-5, 2016
3. Rozeboom AV et al: Closed treatment of unilateral mandibular condyle fractures in adults: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. ePub, 2016
4. Corumlu U et al: Bilateral elongated mandibular coronoid process in an Anatolian skull. Anat Cell Biol. 49(3):217-220, 2016
5. Alajbeg IZ et al: Mandibular range of movement and pain intensity in patients with anterior disc displacement without reduction. Acta Stomatol Croat. 49(2):119-27, 2015
6. Malik AH et al: Efficacy of temporomandibular joint arthrocentesis on mouth opening and pain in the treatment of internal derangement of TMJ-a clinical study. J Maxillofac Oral Surg. 13(3):244-8, 2014
7. Sporniak-Tutak Ket al: Management of temporomandibular ankylosis - compromise or individualization - a literature review. Med Sci Monit. 17(5):RA111-116, 2011
8. Zhang S et al: Arthroscopic treatment for intra-articular adhesions of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 69(8):2120-7, 2011
9. Arayasantiparb R et al: Quantification of disc displacement in internal derangement of the temporomandibular joint using magnetic resonance imaging. Odontology. 98(1):73-81, 2010
10. Etoz OAet al: Osteochondroma of the mandibular coronoid process: a rare cause of limited mouth opening. Br J Oral Maxillofac Surg. 47(5):409-11, 2009
11. Kaban LB et al: A protocol for management of temporomandibular joint ankylosis in children. J Oral Maxillofac Surg. 67(9): 1966-78, 2009
12. Wang Pet al: MR imaging assessment of temporomandibular joint soft tissue injuries in dislocated and nondislocated mandibular condylar fractures. AJNR Am J Neuroradiol. 30(1):59-63, 2009
13. Zhang Set al: Magnetic resonance imaging in the diagnosis of intra-articular adhesions of the temporomandibular joint. Br J Oral Maxillofac Surg. 47(5):389-92, 2009
14. Avinash KR et al: Computed tomographic features of mandibular osteochondroma. Dentomaxillofac Radiol. 36(7):434-6, 2007
15. Izumi M et al: Computed tomographic features of bilateral coronoid process hyperplasia with special emphasis on patients without interference between the process and the zygomatic bone. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 99(1):93-100, 2005
16. Pregarz M et al: Computed tomography and magnetic resonance imaging in the management of coronoid process hyperplasia: review of five cases. Dentomaxillofac Radiol. 27(4):215-20, 1998
17. Spinazze RP et al: Chronic, progressive limitation of mouth opening. J Oral Maxillofac Surg. 56(10): 1178-86, 1998
