Только ограниченное количество антимикробных препаратов было тщательно протестировано для использования в пародонтальной терапии. Широко исследуемые лекарственные средства для системного применения включают тетрациклин, миноциклин и доксициклин, клиндамицин, ампициллин, амоксициллин (с клавулановой кислотой или без нее), макролиды, такие как эритромицин, спирамицин, азитромицин и кларитромицин, а также нитроимидазольные соединения метронидазол, орнидазол и некоторые их комбинации.

Первыми антибиотиками, используемыми при пародонтальной терапии, были в основном пенициллины, вводимые системно. Выбор первоначально основывался исключительно на эмпирических данных. Пенициллины и цефалоспорины действуют путем ингибирования синтеза клеточной стенки. Они обладают узким спектром активности и являются бактерицидными. Среди пенициллинов амоксициллин был предпочтительным для лечения пародонтита из-за его значительной активности против нескольких пародонтальных патогенов на уровнях, достижимых в десневой жидкости.

Молекулярная структура пенициллинов включает бета-лактамное кольцо, которое может быть расщеплено бактериальными ферментами. Для того чтобы ингибировать бактериальную активность бета-лактамазы, к амоксициллину была успешно добавлена клавулановая кислота. Эта комбинация (Аугментин) была проверена при пародонтальной терапии в клинических исследованиях.

Тетрациклин (Тетрациклина гидрохлорид) стал популярным в 1970-х гг. благодаря своей антимикробной активности широкого спектра действия и низкой токсичности. Тетрациклины, клиндамицин и макролиды — ингибиторы синтеза белка. Они обладают широким спектром активности и являются бактериостатическими. В дополнение к их антимикробному эффекту тетрациклины способны ингибировать коллагеназу (Golub et al., 1985). Это ингибирование может препятствовать резорбции ткани при пародонтите. Кроме того, они связываются с поверхностями зубов, откуда могут медленно высвобождаться со временем (Stabholz et al., 1993).

Нитроимидазолы вошли в «пародонтальное поле» в 1962 г., когда журнал The Lancet опубликовал отчет о пациентке, которая после 1 нед лечения трихомонозного вагинита метронидазолом заявила, что она получила «двойное лечение». Вагинит прошел, и острый маргинальный гингивит, которым она страдала, тоже был ликвидирован (Shinn, 1962). Нитроимидазолы (метронидазол и орнидазол) и хинолоновые антибиотики (например, ципрофлоксацин) действуют путем ингибирования синтеза ДНК.

Известно, что метронидазол превращается в несколько короткоживущих промежуточных продуктов после диффузии в анаэробный микроорганизм. Эти продукты реагируют с ДНК и другими бактериальными макромолекулами, в результате чего клетки погибают. Данный процесс включает редуцированные пути, характерные для строго анаэробных бактерий и простейших, но не аэробных или микроаэрофильных микроорганизмов. Таким образом, метронидазол активен конкретно против анаэробной части пероральной микрофлоры, включая Р. gingivalis и другие черные пигментирующие грамотрицательные микроорганизмы, но не A. actinomycetemcomitans, причем последний является факультативным анаэробом.

Концентрации, создающиеся при системном введении наиболее распространенных антимикробных средств, используемых при лечении заболеваний пародонта, приведены в табл. 2.

Чувствительность in vitro A. actinomycetemcomitans к выбранным антимикробным препаратам приведена в табл. 3, Р. gingivalis — в табл. 4.

Данные, приведенные в этих таблицах, могут служить основой для выбора соответствующего препарата. Однако важно помнить, что тесты in vitro не отражают истинных условий в пародонтальных карманах. В частности, они не учитывают эффект биопленки. Кроме того, значения минимальной ингибирующей концентрации зависят от технических характеристик, которые могут различаться между лабораториями. Как следствие, демонстрация восприимчивости in vitro не служит доказательством того, что препарат будет эффективен при лечении пародонтита.

а) Комбинированная антимикробная медикаментозная терапия. Поскольку поддесневая микрофлора при пародонтитах часто содержит несколько предполагаемых патогенов с различной антимикробной чувствительностью, может быть полезна комбинированная антимикробная лекарственная терапия с более широким спектром активности, чем у одного антибиотика. Перекрывание антимикробных спектров различных препаратов может уменьшить возможное развитие устойчивости к бактериям. Некоторые комбинации лекарственных средств оказывают синергическое действие против целевых микроорганизмов, позволяя использовать более низкие дозы отдельных препаратов.

Синергический эффект против A. actinomycetemcomitans был отмечен in vitro между метронидазолом и его гидроксиметаболитом (Jousimies-Somer et al., 1988; Pavicic et al., 1991), а также между этими двумя соединениями и амоксициллином (Pavicic et al., 1992). Однако некоторые лекарственные средства могут взаимодействовать антагонистически. К примеру, бактериостатические антибиотики, например тетрациклины, которые подавляют деление бактериальных клеток, могут снижать антимикробное действие бактерицидных антибиотиков, таких как бета-лактамные препараты или метронидазол, действующих во время деления бактериальных клеток. Комбинированная лекарственная терапия также может приводить к увеличению побочных реакций.

б) Побочные реакции. В табл. 5 перечислены общие побочные реакции на системную антибиотикотерапию (Hersh, Moore, 2008).

Пенициллины относятся к числу наименее токсичных антибиотиков. Реакции гиперчувствительности, безусловно, бывают наиболее важными и распространенными побочными эффектами этих препаратов. Большинство реакций средней выраженности ограничены сыпью или поражением кожи в области головы или шеи. Более серьезные реакции могут вызывать отечность и болезненность суставов. У пациентов с повышенной чувствительностью может развиться угрожающая жизни анафилактическая реакция. Системное применение тетрациклинов способно привести к боли в эпигастральной области, рвоте или диарее.

Тетрациклины могут вызывать изменения в кишечной микрофлоре, поэтому в части случаев возникает суперинфицирование небактериальными микроорганизмами (например, Candida albicans). Тетрациклины осаждаются в кальцифицирующих областях зубов и костей, где вызывают желтое окрашивание. Системное введение клиндамицина может сопровождаться желудочно-кишечными расстройствами, приводящими к диарее или судорогам, и давать легкую сыпь.

Подавление нормальной кишечной микрофлоры повышает риск колонизации Clostridium difficile, что может вызвать сильное инфицирование толстой кишки (антибиотико-ассоциированный колит). Хотя это не связано с С. difficile, желудочно-кишечные проблемы также бывают наиболее частым побочным эффектом системной терапии метронидазолом: тошнота, головная боль, анорексия и рвота. Симптомы могут быть более выраженными при употреблении алкоголя (дисульфирам- или антабусподобный эффект), поскольку имидазолы ингибируют фермент ацетальдегиддегидрогеназу в пути деградации этанола, что приводит к накоплению ацетальдегида. По этой причине следует избегать употребления алкоголя во время терапии и сразу после нее.

Поскольку есть сообщения о случаях постоянных периферических невропатий (онемение или парестезия), пациентам следует рекомендовать немедленно прекратить терапию при возникновении таких симптомов. Метронидазол показал признаки канцерогенной активности в исследованиях, связанных с хроническим пероральным введением у мышей и крыс, но не у других испытуемых видов. Вследствие недостаточных доказательств метронидазол не считают фактором риска развития рака у людей (Bendesky et al., 2002). Ранее нераспознанный кандидоз может проявлять более выраженные симптомы во время антибактериальной терапии.

в) Системная антимикробная терапия в клинических исследованиях. Хотя клиническую эффективность не считают абсолютным доказательством бактериологической эффективности (Marchant et al., 1992), подтверждения, касающиеся использования системных антибиотиков, должны исходить из клинических исследований у людей с пародонтитом. Опубликовано большое количество сообщений о положительном эффекте в различных клинических ситуациях. Тем не менее многие из них имеют высокий риск смещения из-за низких показателей по критериям качества. Исследования трудно интерпретировать и сравнивать из-за неясного состояния пациента на исходном уровне (история лечения, активность болезни, состав поддесневой микрофлоры), недостаточного или нестандартного обслуживания после терапии, коротких периодов наблюдения или отсутствия рандомизации и контроля.

Исследования варьируют не только в зависимости от назначаемого лечения, но и от выбора пациентов, размера выборки, диапазона параметров исследования, переменных результата, продолжительности и контроля, с которым сравнивают процедуру исследования. В большинстве исследований системные антибиотики использовали в качестве дополнения к удалению зубного камня и выравниванию корней (SRP). Как правило, эффект механической терапии в сочетании с антимикробным средством сравнивают с механической обработкой или плацебо. В исследованиях, оценивающих влияние антимикробной терапии у пациентов с агрессивным пародонтитом или постоянным образованием абсцессов, плацебо-контроль часто отсутствует по этическим причинам.

В контексте консенсусных конференций, издающих рекомендации по пародоптальному уходу, 10 лет назад впервые в двух систематических обзорах оценили пользу от адъювантных, системно вводимых антибиотиков. В исследование Herrera и соавт. (2002) было включено 25 контролируемых клинических исследований продолжительностью не менее 6 мес, в которых системно здоровые пациенты с хроническими или агрессивными формами пародонтита применяли или не применяли дополнительно системные антибиотики. В целом у пациентов, получавших антибиотики, были лучшие результаты, чем у пациентов, не получавших их. При глубоких карманах было обнаружено особое преимущество с точки зрения изменения CAL при комбинации амоксициллина и метронидазола, что справедливо для спирамицина в отношении изменения PPD. Результаты только с метронидазолом показали тенденцию к статистической значимости.

Исследование Haffajee и соавт. (2003) включало 27 контролируемых клинических исследований с последующим наблюдением более 1 мес и использование среднего определения CAL в качестве первичного результата. В широком спектре терапевтических протоколов наиболее часто применяемым препаратом был метронидазол, изолированно или в сочетании с амоксициллином. Во всех исследованиях группы антибиотиков показали значительно лучшие средние изменения CAL, чем контрольные группы. Исследования, позволяющие провести более подробный анализ, показали, что антибиотики оказывают наибольшее влияние на участках с глубокими карманами (Lindhe et al., 1983а, b; Palmer et al., 1996, 1998; Winkel et al., 1999; Ramberg et al., 2001; Winkel et al., 2001; Rooney et al., 2002).

Однако полезные схемы антибиотиков для различных клинических или микробиологических состояний не могли быть идентифицированы на основании существующих в то время доказательств. Не могут быть сделаны и однозначные выводы относительно оптимальной дозировки и продолжительности антибактериальной терапии.

Были проведены дальнейшие, хорошо спланированные исследования, которые подтверждают преимущества дополнительных антибиотиков и предоставляют новую информацию; 23 новые статьи, посвященные 18 рандомизированным клиническим исследованиям, последовательно подтверждают конкретное преимущество добавления SRP к назначению амоксициллина и метронидазола (Ehmke et al., 2003, 2005; Guerrero et al., 2005; Mombelli et al., 2005; Giannopoulou et al., 2006; Xajigeorgiou et al., 2006; Guerrero et al., 2007; Kaner et al., 2007b; Moeintaghavi et al., 2007; Moreira, Feres-Filho 2007; Akincibay et al., 2008; Johnson et al., 2008; Machtei, Younis, 2008; Cionca et al., 2009; Ribeiro Edel et al., 2009; Valenza et al., 2009; Cionca et al., 2010; Mestnik et al., 2010; Yek et al., 2010; Baltacioglu et al., 2011; Heller et al., 2011; Silva et al., 2011; Varela et al., 2011).

Есть результаты нескольких исследований, в которых сравнивают различные антимикробные схемы (Rooney et al., 2002; Haffajee et al., 2007; Akincibay et al., 2008; Machtei, Younis, 2008; Baltacioglu et al., 2011; Silva et al., 2011). Ни одно исследование не продемонстрировало лучших результатов, чем системно назначаемый амоксициллин плюс метронидазол с другими протоколами в любом клиническом или микробиологическом варианте пародонтального заболевания, но сравнение между метронидазолом с амоксициллином и только метронидазолом не показало значительных преимуществ (Silva et al., 2011).

г) Сроки системной антибактериальной терапии. Оптимальное время введения антимикробного препарата остается предметом споров (табл. 6).

В клинической практике пародонтальную терапию обычно проводят в два этапа. Попытку удалить бактериальные отложения проводят сначала без отслаивания лоскута. Через 3-6 мес пациента осматривают повторно, и при необходимости следует дальнейшая обработка поверхности корня, на этот раз в контексте локального хирургического вмешательства (рис. 4).

Первое исследование продемонстрировало снижение потребности в хирургическом лечении у пациентов, которые были рандомизированы в отношении вводимого системно метронидазола в качестве дополнения к SRP (Loesche et al., 1992). В более поздней публикации сообщалось, что через 5 лет после первоначальной антимикробной терапии (Loesche et al., 2002) было высказано неодобрение видными членами пародонтологического сообщества. Отсрочка антибпотикотерапии до второго этапа хирургического лечения может быть подкреплена двумя аргументами:

1) поскольку известно, что только метод SRP может самостоятельно разрешить значительную часть случаев пародонтальной патологии (Heitz-Mayfield et al., 2002; van der Weijden, Timmerman, 2002), эта стратегия может помочь ограничить назначение антибиотиков до минимума;

2) с учетом ограниченных эффектов антибиотиков на интактную биопленку (Sedlacek, Walker, 2007) и известных ограничений нехирургической механической обработки (Rabbani et al., 1981; Buchanan, Robertson, 1987) хирургическое вмешательство может потребоваться для обеспечения гарантии полного удаления поддесневой биопленки и зубного камня. Поскольку эти рассуждения кажутся логичными, данные специально разработанных контролируемых исследований недостаточны для поддержания данной рекомендации. Вопреки этому мнению, в подавляющем большинстве исследований проверили антибиотики в качестве дополнения к нехирургической обработке. Систематический обзор оценки относительной пользы назначения антибиотиков либо в нехирургической, либо в хирургической фазе терапии был неубедительным (Herrera et al., 2008).

Однако два исследования, не включенные в этот обзор, показали, что у пациентов с генерализованным агрессивным пародонтитом (AgP) лучшие клинические результаты были достигнуты, если пациенты получали амоксициллин плюс метронидазол сразу же после первоначальных процедур SRP, а не после повторной терапии при сохраняющейся патологии (Kaner et al., 2007b; Griffiths et al., 2011).

Поскольку в большинстве случаев механическую пародонтальную терапию практически невозможно провести за один сеанс, следует решить, нужна ли системная антимикробная терапия до, во время или после лечения. Сравнение результатов двух исследований (одно — назначение метронидазола или плацебо после первого сеанса лечения, а другое — после последнего сеанса лечения) привело к запротоколированному эффекту, благоприятствующему лечению после санации (Loesche, Giordano, 1994). Основываясь на этих выводах и на том факте, что ненарушенная биопленка защищает бактерии от антибиотиков, рекомендуют антимикробную терапию начинать сразу после механической терапии (то есть вечером после последней сессии нехирургического лечения). В нескольких исследованиях использовали таким образом антибиотики с хорошими результатами.

В некоторых случаях механическую терапию первоначально проводят без антимикробных препаратов и оценивают результат через некоторое время. Если судить о необходимости введения антибиотиков при повторной оценке, область локализации поддесневой биопленки нужно срочно обработать перед началом антимикробного лечения для максимального уменьшения бактериальной массы и разрушения новообразованной биопленки, даже если нет признаков поддесневой стойкости твердых отложений. Это можно осуществить во время хирургического вмешательства, даже если в дальнейшей механической терапии нет необходимости с клинической точки зрения.

д) Выбор пациентов, у которых системное применение антибиотиков может быть наиболее эффективным. Для того чтобы ограничить развитие устойчивости к антибиотикам в целом и избежать риска их нежелательных системных эффектов, необходимо осторожно относиться к их назначению. Рекомендуют рассматривать системные антибиотики как дополнение к удалению зубного камня и выравниванию корней у пациентов с глубокими карманами, агрессивными формами заболевания, активными участками или конкретными микробиологическими профилями (Lindhe, Palmer, 2002). Однако даже при строгом доказательном обосновании качественно проведенных рандомизированных клинических исследований и при исключении пациентов с известными медицинскими противопоказаниями (например, подтвержденной гиперчувствительности) трудно определить четкие критерии исключения в отношении антибактериальной терапии. Далее подробно рассмотрены следующие критерии: тяжесть заболевания, приверженность пациента, диагностика как агрессивного, так и хронического пародонтита, микробиологический профиль и риск неблагоприятных событий.

1. Тяжесть заболевания. В нескольких из упомянутых выше исследований было указано, что применение антибиотиков эффективнее при наличии глубоких карманов, чем мелких. Хотя в некоторых исследованиях лечение антибиотиками приводило к снижению PPD в умеренно глубоких карманах по сравнению с отсутствием антибиотиков, только метод SRP может свести к минимуму патологические проявления (Heitz-Mayfield et al., 2002; van der Weijden, Timmerman, 2002), поэтому рекомендуют при легком и умеренном течении пародонтита не применять хирургические вмешательства и антибиотикотерапию. Некоторые исследования показали определенную выгоду от антибиотиков, даже когда их вводили без тщательной поддесневой обработки (Berglundh et al., 1998; Lopez, Gamonal, 1998; Lopez et al., 2000, 2006).

Тем не менее системные антибиотики не следует назначать в дополнение к неполноценной механической обработке. Кроме того, для благоприятного клинического ответа и долговременной стабильности оптимальный контроль зубного налета у пациента имеет первостепенное значение независимо от того, были ли получены краткосрочные результаты лечения с антибиотиками или без них (Kornman et al., 1994).

Что касается диагностики, можно сказать, что не все методы лечения одинаково хорошо действуют при всех формах заболеваний пародонта. Отмечено, что после лечения амоксициллином и метронидазолом пациенты имеют чрезвычайно низкую частоту нагноения (Rooney et al., 2002; Cionca et al., 2009), что указывает на потенциальную эффективность этого режима, особенно в случаях с активными гнойными поражениями. Проблема с рекомендациями по конкретным диагнозам заключается в отсутствии данных специальных исследований, оценивающих результаты конкретной терапии у пациентов с различными диагнозами. Однако, исходя из данных исследований с очень схожим дизайном (например, Guerrero et al., 2005; Cionca et al., 2009), ясно, что наиболее интенсивно протестированный режим с использованием амоксициллина с метронидазолом оказывает благотворное влияние на пациентов с хроническим и агрессивным пародонтитом.

В табл. 7 перечислены дополнительные системные схемы антибиотиков, которые в настоящее время рекомендованы для лечения заболеваний пародонта.

Метронидазол оказался эффективным против Р. gingivalis, Tannerella forsythia, спирохет и других строго анаэробных грамотрицательных бактерий. Показано, что клиндамицин и тетрациклины действуют на широкий диапазон пародонтальных бактерий. Терапия с одним антибиотиком в качестве дополнения к механической обработке может значительно изменить состав поддесневой микрофлоры, но некоторые пародонтальные микроорганизмы нельзя исключить наверняка. Сочетание амоксициллина и метронидазола имеет доказанную способность подавлять A. actinomycetemcomitans в очагах поражения пародонта и других оральных участках (Van Winkelhoff et al., 1989; Goene et al., 1990; Pavicic et al., 1992; van Winkelhoff et al., 1992; Pavicic et al., 1994; Berglundh et al., 1998; Flemmig et al., 1998b; Mombelli et al., 2002; Dannewitz et al., 2007), поэтому становится первым выбором многих врачей, особенно в случае выраженной ассоциации A. actinomycetemcomitans с пародонтитом.

Для пациентов с непереносимостью амоксициллина был предложен метронидазол в сочетании с цефуроксимом (Аксетином) или ципрофлоксацином (Rams et al., 1992; van Winkelhoff, Winkel, 2005).

Существует проблема с указанием строгой рекомендации о назначении микробиологического тестирования до назначения системных антибиотиков. Ее суть заключается в отсутствии однозначных доказательств того, что пациенты с отрицательными результатами по некоторым бактериям не получают лечения. В четырех рандомизированных клинических исследованиях (Flemmig et al., 1998а; Winkel et al., 2001; Rooney et al., 2002; Cionca et al., 2010) конкретное клиническое преимущество амоксициллина в комбинации с метронидазолом у пациентов с положительным тестом на A. actinomycetemcomitans не продемонстрировано. Напротив, большинство участников этих исследований имели негативный тест на A. actinomycetemcomitans. Следовательно, преимущество амоксициллина в комбинации с метронидазолом в значительной степени было связано с лечением пациентов, у которых не было A. actinomycetemcomitans.

Недавнее исследование показало, что, если микробиологическое тестирование на наличие или отсутствие A. actinomycetemcomitans перед терапией выявило пациентов с умеренно прогрессирующим пародонтитом, они могли бы получить преимущества от дополнительного применения амоксициллина в комбинации метронидазолом, если их назначить для обработки всей полости рта в течение 48 ч. Что касается устойчивого наличия карманов, которые считают показанием к дальнейшей терапии в соответствии с обычной практикой, то есть при глубине больше 4 мм и кровоточивости при зондировании при повторной оценке, ответ на этот вопрос получен не был (Mombelli et al., 2013). Это наблюдение нельзя перенести на все антимикробные схемы лечения, особенно если используют препараты с узким спектром действия. При назначении только метронидазола результаты могут быть различными.

Утверждали, что назначение антибиотиков пациентам с отрицательным тестом на Р. gingivalis может быть излишним (Van Winkelhoff, Winkel, 2009). Авторы, которые подняли этот вопрос, процитировали собственное исследование 49 пациентов с хроническим пародонтитом, которым назначали SRP и амоксициллин в комбинации с метронидазолом или плацебо (Winkel et al., 2001). В этом исследовании пациенты с положительным тестом на Р. gingivalis продемонстрировали значительно лучшие результаты при лечении антибиотиками, чем при использовании плацебо. Однако более пристальный взгляд на их данные показывает, что доля карманов размером более 4 мм уменьшалась почти так же и у пациентов с отрицательным тестом на Р. gingivalis, получавших антибиотики.

По меньшей мере три других исследования (Flemmig et al., 1998а; Rooney et al., 2002; Cionca et al., 2010) наглядно продемонстрировали преимущество дополнения механической терапии амоксициллином в комбинации с метронидазолом при отсутствии Р. gingivalis.

Риск побочных эффектов следует учитывать особенно при назначении нескольких антибиотиков. Хотя побочные эффекты, о которых сообщают, обычно незначительны, серьезные проблемы тоже возможны. Для того чтобы оценить перспективы, нужно соотнести частоту неблагоприятных эффектов антибиотиков с потенциальной пользой для здоровья при быстром подавлении пародонтальной инфекции, а также с неудобствами, дискомфортом и финансовыми последствиями дальнейшей терапии. При традиционном подходе лечение иногда продолжается в течение нескольких месяцев, в то время как SRP и амоксициллин в комбинации с метронидазолом могут разрешить инфекцию в течение нескольких дней (Mombelli et al., 2011). Показано, что SRP и амоксициллин в комбинации с метронидазолом уменьшают клинические признаки воспаления и содержание воспалительных биомаркеров десневой жидкости в более глубоких областях, чем только SRP (Giannopoulou et al., 2006).

Хотя это не подтверждено непосредственно клиническим исследованием, с точки зрения общего здоровья представляется более вероятным, что прием системных антибиотиков при успешной терапии пародонтита (Noack et al., 2001; D’Aiuto et al., 2004, 2005). Хотя количество испытуемых, жалующихся на проблемы с ЖКТ, особенно диарею, было действительно выше в тестируемой группе, чем в группе плацебо в одном клиническом исследовании (Cionca et al., 2009), также стоит учитывать, что потеря зуба и нагноение, несмотря на терапию, были зарегистрированы только в контрольной группе.

д) Минимизация риска развития устойчивости к антибиотикам. Антибиотикотерапия несет риск развития резистентности бактерий к антибиотикам. Поскольку пародонтальные заболевания не угрожают жизни и могут в значительной степени разрешаться без антибиотиков, эту проблему нужно воспринимать всерьез. Тем не менее влияние различных протоколов лечения на развитие резистентности к бактериальным антибиотикам, к сожалению, пока не оценивали в надежных клинических исследованиях. Микробиологические оценки должны быть сосредоточены на действии антибиотиков не только на микроорганизмы, непосредственно участвующие в заболеваниях пародонта (то есть преимущественно грамотрицательные комплексы поддесневой микрофлоры), но и на другие микроорганизмы, такие как стафилококки или энтерококки.

Сегодня наибольшее беспокойство вызывает появление:
1) штаммов Staphylococcus aureus, устойчивых к метициллину и нередко к нескольким другим антибиотикам;
2) видов Enterococcus, устойчивых к ванкомицину;
3) штаммов Streptococcus pneumoniae, высокоустойчивых к пенициллинам;
4) Escherichia coli и других грам-отрицательных бактерий, устойчивых к антибиотикам, таким как пенициллины, цефалоспорины и монобактамы.

Предложенные стратегии снижения риска бактериальной резистентности к антимикробным препаратам приведены в табл. 8.

В смешанной поддесневой микрофлоре всегда могут присутствовать микроорганизмы, устойчивые к отдельным антимикробным агентам (Ardila et al., 2010). По этой причине для преодоления резистентности к антибиотикам может быть выгодна комбинированная терапия. Признано, что доза и продолжительность антибактериальной терапии — критические параметры для развития резистентности. Субоптимальная доза антибиотиков, вызванная либо неадекватным назначением, либо плохим соблюдением режима пациентом, способствует появлению антибиотикорезистентных бактериальных штаммов. Клинические исследования в других областях указывают на то обстоятельство, что предпочтительнее доставлять антибиотики в высокой дозе в течение короткого времени. К примеру, рандомизированное исследование, проведенное в амбулаторной клинике с участием 795 детей, получавших антибиотики при инфекции верхних дыхательных путей, продемонстрировало преимущество краткосрочной амбулаторной анти-биотикотерапии высокими дозами. Это сводит к минимуму влияние антибиотиков, способствующее формированию лекарственно-устойчивых пневмококков (Schrag et al., 2001).

Классическая пероральная доза для метронидазола во многих старых исследованиях составляла 250 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. Эта доза может быть недостаточной для пациентов с большой массой тела. Сегодня для человека с массой тела 75-80 кг рекомендуют 500 мг метронидазола 2 раза в сутки в течение 7 дней. Как было изложено выше, инфекции, связанные с биопленкой, устойчивы к антибактериальной терапии, если биопленку не разрушить механически, поэтому любой антимикробной терапии должна предшествовать механическая санация. Для того чтобы ограничить чрезмерное использование антибактериальных средств, также рекомендуют избегать антибиотиков, когда есть уверенность, что проблему можно решить с помощью только нехирургической механической обработки, как в случае пародонтита легкой или умеренной степени (van der Weijden, Timmerman, 2002). Последнее, но не менее важное: профилактическое использование антибиотиков следует ограничить пациентами с высоким риском и профилактикой тяжелых осложнений (Duval et al., 2006; Esposito et al., 2008; Nishimura et al., 2008; Berbari et al., 2010).

- Также рекомендуем "Советы по применению местных антимикробных препаратов при пародонтите"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.12.2022