Алгоритм лечения периимплантита и периимплантатного мукозита
Воспалительные процессы, возникающие в окружающих имплантат тканях, описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Воспаление бывает результатом оппортунистических инфекций, без лечения может глубоко проникнуть в поддерживающую кость и привести к потере имплантата. Необходимо постоянно контролировать состояние окружающих имплантаты тканей, чтобы на ранней стадии идентифицировать биологические осложнения и своевременно начать их лечение. После установленного диагноза соответствующая терапия должна быть направлена на уменьшение подслизистой биопленки и изменение экологических условий среды обитания инфекционных возбудителей.
а) Стратегии лечения. Выбор стратегии лечения зависит от диагноза и степени тяжести поражения тканей вокруг имплантата. Периимплантатный мукозит и начальные формы периимплантита требуют менее масштабных мер, чем прогрессирующий периимплантит с выраженной потерей костной массы. Однако во всех случаях заболеваний тканей, окружающих имплантаты, стратегия лечения должна включать процедуры механической очистки (устранения инфекции).
Информирование пациента о гигиенических мерах ухода за полостью рта должно сочетаться с профессиональной механической очисткой — удалением зубного налета и зубного камня с поверхностей имплантата. В этом контексте важно, чтобы конструкция поддерживаемого имплантатом протеза обеспечивала доступ для проведения гигиенических процедур в полости рта. Если же доступ затруднен, то необходима модификация протеза, позволяющая проводить самоконтроль и профессиональное механическое устранение инфекции.
На рис. 1 и 2 показаны два случая, иллюстрирующие результат самостоятельной и профессиональной механической очистки. Зубной налет, наличие зубного камня и признаки воспаления вокруг имплантатов были обнаружены при первичном обследовании. Контрольный визит через 3 мес после лечения инфекции демонстрирует улучшение гигиенического статуса полости рта и мягких тканей.
Рисунок 1. Клинические фотографии имплантатов на нижней челюсти: а — 70-летней; б — 62-летней женщин. Обратите внимание на явные признаки воспаления окружающей имплантат слизистой оболочки (а, б) и большое количество налета и камней (б)
Рисунок 2. а, б — Участки имплантатов, показанные на рис. 1, после 3 мес самостоятельного гигиенического ухода, механического удаления инфекционного субстрата в сочетании с профессиональной чисткой. Заметно улучшение гигиенического статуса полости рта и мягких тканей
б) Нехирургические методы лечения. Между стратегиями лечения пародонтальных и периимплантатных инфекций существует очевидное сходство. Однако есть важное различие, связанное с трудностями инструментального доступа к поверхности имплантата ниже края слизистой оболочки. Поддесневое удаление налета и околокорневую чистку широко используют при лечении пародонтита, однако при периимплантите геометрия имплантата и различный дизайн резьбы могут создавать определенные сложности для врача в обнаружении и удалении твердых отложений, расположенных ниже края слизистой оболочки.
Во время такой слепой инструментальной обработки имплантатов существует риск отслаивания отложений и смещения их в слизистую оболочку. По этой причине рекомендуют ограничивать нехирургическую обработку поверхности имплантата (удаление зубных камней и налета) только его частью, расположенной коронально или до уровня края слизистой оболочки. Отложения зубного камня можно удалить с помощью покрытых титаном или углеродным волокном кюреток, а налет удаляют путем полировки поверхности имплантата резиновыми чашками и полирующей пастой. Покрытые углеродным волокном кюретки не повреждают поверхность имплантата. Они могут быть достаточно крепкими, чтобы с помощью заостренного края удалить большинство камней. Для их удаления также можно использовать ультразвуковые инструменты с неметаллическими наконечниками.
При периимплантатном мукозите и начальных стадиях периимплантита возможно лечение описанными выше мерами, направленными на разрыв причинно-следственных связей. Heitz-Mayfield и соавт. (2011) по результатам исследования лечения периимплантатного мукозита у 29 пациентов сообщили, что нехирургическое лечение и гигиена полости рта в таких ситуациях достаточно эффективны и нет необходимости использовать дополнительно гель с хлоргексидином.
Однако в случаях периимплантита средней и тяжелой степени использование нехирургических методов, включая применение механической чистки, местное лечение антибиотиками и/или использование лазера, не дает должного эффекта в устранении воспаления.
в) Хирургические методы лечения. О разрешении патологического поражения тканей, окружающих имплантат, свидетельствуют отсутствие кровотечения при зондировании (ВоР) и закрытие кармана, обнаруженные при повторном обследовании тканей вокруг имплантата после первичной терапии. И напротив, если при повторном осмотре остаются патологические признаки (ВоР) и/или нагноение в сочетании с глубокими карманами, нужна дополнительная терапия. Хирургическая операция — один из вариантов лечения, обеспечивающий доступ к поверхностям имплантатов, на которых присутствует биопленка.
Необходимое условие для хирургического лечения периимплантита — соответствующее стандартам изолированное лечение инфекции.
Цель хирургического лечения периимплантита — устранение воспалительного процесса путем получения доступа к поверхности имплантата для лечения и дезинфекции (Lindhe, Meyle, 2008). Хирургическое лечение периимплантита представлено на рис. 3-5.
При первичном обследовании были обнаружены клинические признаки воспаления — глубина кармана при зондировании около 10 мм в сочетании с ВоР и нагноением (см. рис. 3). На рентгенограмме были видны угловые дефекты кости вокруг двух имплантатов. Доступ к участку был получен с помощью отслаивания лоскута, а воспаленную ткань в области дефектов удаляли кюретками (см. рис. 4). Механическую обработку поверхности имплантата проводили кюретками, покрытыми углеродным волокном, а также небольшими марлевыми салфетками или шариками, пропитанными изотоническим раствором натрия хлорида. В оперативном лечении костного дефекта, связанного с периимплантитом, используют либо ампутацию, либо реконструкцию.
Рисунок 3. а — Клиническая фотография; б — рентгенограмма участков имплантации с периимплантитом. Обратите внимание на глубину кармана при зондировании — 10 мм, нагноение (а) и дефекты угловой кости (б)
Рисунок 4. Участки имплантации, показанные на рис. 3, после отслаивания лоскута и удаления грануляционной ткани. Обратите внимание на отсутствие буккальных костных стенок костных дефектов. Теперь поверхности имплантата доступны для механической обработки
Рисунок 5. Участки имплантации, показанные на рис. 3, через 6 мес после хирургического лечения. Проведена поддерживающая терапия с устранением инфекции. Обратите внимание на рецессию мягких тканей после оперативного устранения кармана
В данном случае морфология костного дефекта не позволяла использовать реконструктивные методы, поэтому для коррекции морфологии межпроксимальных стенок кости выполнили ее ампутацию. В течение шестимесячного послеоперационного наблюдения отмечали снижение PPD и отсутствие клинических признаков воспаления (см. рис. 5).
В большинстве исследований, связанных с лечением периимплантита, участвовали небольшие группы пациентов, а определения случаев заболеваний существенно различались в разных исследованиях. Помимо механической обработки, было предложено огромное количество различных процедур, включая применение антисептических средств и/или системных антибиотиков. Serino и Turri (2011) оценили результаты через 2 года после хирургического лечения участков с периимплантитом у 31 пациента. Сообщают, что эффективной терапией для большинства пациентов с имплантатами была ликвидация кармана в сочетании с обработкой контура.
Результатами исследования также было показано, что устранение патологического очага зависело от количественной характеристики потери кости вокруг имплантатов до лечения. Кроме того, излеченные хирургическими методами участки имплантации оставались здоровыми в течение двухлетнего периода наблюдения, тогда как имплантаты с отсутствием разрешения патологического процесса вскоре после лечения демонстрировали прогрессирование заболевания. При обследовании через 12 мес после хирургического лечения периимплантита у 24 пациентов Heitz-Mayfield и соавт. (2012) сообщили о существенном сокращении PPD, случаев ВоР и нагноения, около 47% участков с имплантатами демонстрировали полное разрешение заболевания, а 92% участков имели стабильный уровень кости гребня или кости после наращивания.
Методы лечения, которые использовали в исследованиях Serino и Turri (2011), Heitz-Mayfield и соавт. (2012), сопровождались дополнительным применением системных антибиотиков. Хотя этот подход фигурировал в большинстве клинических отчетов, осталось неизвестным, улучшается ли результат лечения при использовании системных антибиотиков.
г) Дезинфекция поверхности имплантата. Одна из самых больших проблем в лечении периимплантита — дезинфекция поверхности имплантата. Рис. 6 иллюстрирует сложность морфологии биопленки, находящейся на имплантатах при периимплантите: на микрофотографии с высоким разрешением видны микроорганизмы различных морфологических типов, располагающиеся в микрополостях на поверхности имплантата.
Рисунок 6. а, б — Сканирующие электронные микрофотографии имплантатов, которые были удалены хирургическим способом из участков с тяжелым периимплантитом (в, г). Обратите внимание на микроорганизмы различных морфологических типов, располагающиеся в микрополостях модифицированных поверхностей имплантатов (а, б)
Хотя полное удаление биопленки механическими методами представляется затруднительным, результаты доклинических и клинических исследований показывают, что устранение периимплантита действительно возможно после дезинфекции поверхности имплантата. В исследовании Heitz-Mayfield и соавт. (2012) все имплантаты во время операции очищали марлей, смоченной в изотоническом растворе натрия хлорида. Доказательства полного излечения периимплантита после механической обработки изотоническим раствором натрия хлорида были представлены в доклиническом исследовании Albouy и соавт. (2011). Они использовали описанные выше методы для лечения экспериментального периимплантита вокруг различных типов имплантатов у собак (Lindhe et al., 1992).
Хирургическое лечение не сопровождалось использованием системных антибиотиков или местных антимикробных препаратов. Гистологическое исследование биоптатов через 6 мес после операции показало полное разрешение поражений на большинстве участков.
В совокупности результаты доклинических и клинических исследований по лечению периимплантита показывают, что местное применение антисептических средств, абразивов или лазеров для поверхностной дезинфекции при хирургическом лечении периимплантита не улучшает результатов по сравнению с механической обработкой и местным применением изотонического раствора натрия хлорида.
В доклиническом исследовании Albouy и соавт. (2011) также сделан вывод, что излечение периимплантита зависит от характеристик поверхности имплантата. Результаты рентгенологического исследования экспериментальных участков показали, что среди различных модификаций поверхности разных типов именно имплантаты с механически обработанной поверхностью демонстрируют наибольшее наращивание кости после операции. Кроме того, оценка гистологических срезов показала, что в тканях вокруг имплантатов с механически обработанной поверхностью признаки воспаления устранялись чаще, чем вокруг имплантатов с модифицированной поверхностью.
Аналогичные наблюдения были сделаны Roccuzzo и соавт. (2011) в исследовании 26 пациентов с периимплантитом вокруг имплантатов с грубо (титаноплазменное напыление) или умеренно шероховатой (грубозернистая пескоструйная обработка с травлением кислотой) поверхностью. Сообщают, что снижение PPD и частоты случаев ВоР было более выраженным у имплантатов с умеренно шероховатой, чем с грубой поверхностью.
Были также предложены процедуры с использованием более агрессивных методов дезинфекции поверхности имплантата. Такие процедуры включают шлифование поверхности имплантата и удаление резьбы с титанового цилиндра вместе с полировкой грубых поверхностей имплантатов. Результаты одного исследования с трехлетним периодом наблюдения после хирургического лечения показали некоторые преимущества использования таких «имплантационно-резекционных методов» на имплантатах с грубой поверхностью (Romeo et al., 2007). В этом контексте, однако, следует учитывать риск, связанный с процедурами шлифовки имплантатов, — потенциальное повреждение окружающей имплантат кости перегревом, а также разлетающимися в процессе шлифовки металлическими частицами.
д) Реконструктивные операции. Прогрессирование периимплантита приводит к потере костной массы и костным дефектам с измененной морфологией. Как описано в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), на тех участках, где ширина гребня превышает ширину периимплантита, возможно сохранение буккальной и лингвальной костных стенок с формированием кратера. И наоборот, при прогрессировании периимплантита на участках с узким гребнем буккальные и лингвальные стенки кости будут рассасываться и утрачиваться. Таким образом, на участках с периимплантитом часто можно увидеть дефекты угловых костей (одностенные) на мезиальной и дистальной поверхностях имплантата. Потенциал реконструктивного подхода в таких случаях сомнителен, рекомендована ампутация твердых тканей.
С другой стороны, на участках с периимплантитом, которые выглядят как периферические костные кратеры, можно рассматривать реконструктивный подход. Было предложено огромное количество методик, способствующих заполнению таких костных дефектов. Однако в настоящее время неизвестно, улучшает ли результаты хирургического лечения периимплантита использование костных трансплантатов/заменителей или барьерных мембран.
е) Повторная остеоинтеграция. Выявленное при рентгенографическом исследовании после лечения периимплантита заполнение костных дефектов костью указывает на формирование новой кости, но это не следует принимать за повторную остеоинтеграцию. Термину «повторная остеоинтеграция» можно дать определение — образование кости de novo и остеоинтеграция возникшей de novo кости с той частью имплантата, которая в период периимплантита утратила контакт «кость-имплантат» и подверглась микробной колонизации.
Оценить степень контакта «кость-имплантат» можно с помощью гистологического исследования, которое требует использования доклинических моделей. Как описано в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), экспериментальный периимплантит с прогнозируемым течением можно вызвать хорошо известными методами и применить для лечения различные соответствующие протоколы. Persson и соавт. (1999) индуцировали экспериментальный периимплантит у собак в соответствии с моделью, описанной Lindhe и соавт. (1992). Последующее лечение включало: 1) применение системных антибиотиков; 2) отслаивание на экспериментальных участках полнослойных лоскутов и кюретаж дефекта твердой ткани; 3) механическую обработку открытой части имплантатов; 4) осторожное обращение с лоскутом и закрытие раны.
Рисунок 7. а — Рентгенограммы двух участков с экспериментальным периимплантитом; б — участки через 7 мес заживления с погружением после лечения периимплантита. Обратите внимание, что кость заполняет ранее существовавшие костные дефекты
Рисунок 8. Срез через 7 мес лечения с погружением периимплантита. Обратите внимание на вновь сформированную кость в дефектах твердой ткани (указана стрелками)
Рисунок 9. Срез, показанный на рис. 8, в поляризованном свете. Обратите внимание на капсулу соединительной ткани, расположенную между вновь сформированной костью и поверхностью имплантата (указана стрелками)
Через 7 мес погружного заживления выполнили рентгенографическое исследование и биопсию. Анализ рентгенограмм показал полное заполнение дефектов костью (рис. 7). Гистологический анализ биопсийных срезов показал, что на фоне лечения признаки воспаления тканей исчезли, а в присутствовавших ранее дефектах образовалось значительное количество новой кости (рис. 8).
Однако только на апикальной основе дефектов обнаружили небольшие признаки повторной остеоинтеграции на ранее дезинфицированной титановой поверхности. В большинстве мест обнаженную поверхность имплантата от вновь образованной кости отделяла тонкая капсула соединительной ткани (рис. 9).
Аналогичные результаты получили Wetzel и соавт. (1999) в другом исследовании с использованием имплантатов с различными характеристиками поверхности (механически обработанные, с грубой поверхностью и с умеренно шероховатой поверхностью) у собак.
Исходя из результатов описанных выше исследований, был сделан вывод, что связанная с повторной остеоинтеграцией проблема, скорее всего, зависит от поверхности имплантата, а не от тканей пациента на данном участке. Эта гипотеза была рассмотрена в исследовании Persson и соавт. (2001), проведенном на собаках. Авторы оценили потенциал повторной остеоинтеграцип на имплантатах с гладкой (полированной) или шероховатой (SLA) поверхностью. После индукции экспериментального периимплантита потеря костной массы составила около 50% опорной кости имплантата (рис. 10).
Для лечения использовали системные антибиотики, отслаивание лоскута и кюретаж костного дефекта, механическую обработку поверхности имплантата (марлей, пропитанной изотоническим раствором натрия хлорида). Имплантаты были погружены, а через 6 мес заживления проведена биопсия. На всех участках имплантации большая часть кратероподобных дефектов была заполнена вновь образованной костью (рис. 11). На участках имплантатов с гладкой поверхностью отмечены небольшие признаки остеоинтеграции (рис. 12). В то же время гистологическое исследование участков имплантатов с умеренно шероховатой поверхностью показало, что повторная остеоинтеграция произошла в менее 80% из них (рис. 13).
Рисунок 10. Рентгенограммы, показывающие кратероподобные дефекты костной ткани после экспериментального периимплантита у имплантатов с: а — гладкой; б — шероховатой поверхностью
Рисунок 11. Рентгенограммы, демонстрирующие значительное заполнение костью (указано стрелками) дефектов костей через 6 мес после лечения экспериментального периимплантита у имплантатов с: а — гладкой; б — шероховатой поверхностью
Рисунок 12. а — Срез через 6 мес заживления после лечения периимплантита на участках имплантатов с гладкой поверхностью. Желтой линией показан контур ранее существовавшего дефекта твердой ткани; б — обратите внимание на капсулу соединительной ткани между вновь сформированной костью и поверхностью имплантата
Рисунок 13.а — Срез через 6 мес заживления после лечения периимплантита на участках имплантатов с грубой поверхностью. Желтой линией показан контур существовавшего ранее дефекта твердой ткани; б — обратите внимание на высокую степень повторной остеоинтеграции на обнаженной ранее грубой поверхности имплантата
Можно предположить, что характеристики поверхности (гладкая или шероховатая) имплантата могут влиять на процесс заживления костей, что в конечном счете оказывает влияние на повторную остеоинтеграцию. В этом контексте важно отметить, что характеристики поверхности влияют на риск прогрессирования периимплантита. Кроме того, вывод о том, что на разрешение болезни влияют характеристики поверхности имплантата, был сделан и в доклиническом исследовании Albouy и соавт. (2011).
ж) Резюме. Лечение периимплантатного мукозита и периимплантита должно включать противоинфекционные методы, а оценка результатов лечения — параметры, описывающие прекращение воспаления и сохранение поддерживающей кости. Нехирургические методы лечения с механическими процедурами для удаления инфекции эффективны при разрешении периимплантатного мукозита и начальных форм периимплантита. Однако при умеренных и тяжелых формах периимплантита нехирургические процедуры могут оказаться недостаточными, но они всегда должны предшествовать хирургическому лечению для снижения интенсивности инфекционного процесса. Лечение периимплантита зависит от характеристик поверхности имплантата.
Нет никаких доказательств, что сопутствующее применение системных антибиотиков, местных антисептиков или реконструктивные процедуры (костные трансплантаты/заменители, мембраны) дают дополнительные преимущества в лечении периимплантита.
