Показания к лечению пародонтита с использованием материалов для локальной доставки
В большинстве исследований, в которых оценивали дополнительное преимущество материалов для локальной доставки для механической обработки, выявлен ряд клинических состояний, в которых добавление этих материалов приводит к улучшению результатов (Tonetti et al., 1994; Tonetti 1998; Greenstein, Tonetti, 2000). К ним относятся особые местные условия и специальные группы пациентов.
а) Местные условия. Поскольку без лечения большинство неглубоких (4-5 мм) пародонтальных карманов, как ожидают, уменьшатся после механической обработки, локальные материалы для доставки потенциально могут принести пользу при более глубоких карманах (6-8 мм) или при вовлечении фуркаций (Tonetti et al., 1998; Dannewitz et al., 2009).
Кроме того, использование материалов для локальной доставки (пародонтальный карман) в составе лечения необходимо соотносить с общими принципами терапии в свете доступных альтернатив [дополнительные системные антимикробные препараты]. В целом дополнительное лечение с помощью устройств локальной доставки препарата предпочтительнее, когда относительно мало резидуальных карманов, а системную терапию антимикробными средствами нельзя счесть оправданной. В этом отношении локальная доставка может быть показана при лечении местных, не отвечающих на традиционную терапию очагах или рецидиве заболевания на фоне поддерживающего пародонтального ухода.
Последнее применение заслуживает значительного внимания (Garrett et al., 2000; McColl et al., 2006; Bogren et al., 2009; Tonetti et al., 2012).
Другое потенциально важное применение возможно в тех случаях, когда резидуальные карманы присутствуют в так называемой эстетической зоне, где хирургическое вмешательство может нарушить эстетику или фонетику. Наконец, применение материалов для локальной доставки, по-видимому, можно считать обоснованным выбором на участках с глубокими карманами и постоянной ВоР, которые связаны с внутрикостными дефектами после завершения фазы этиологического лечения.
Поскольку на эти участки, вероятно, будут воздействовать путем направленной регенерации, а на результат регенерации пародонта отрицательно влияют степень бактериального заражения и спектр патогенов, сохраняющихся в очаге поражения (Heitz-Mayfield et al., 2006), локальная доставка лекарственных средств может быть важным средством дезинфекции пародонтального кармана перед регенеративной пародонтологической хирургией.
Рисунок 2. Метаанализ, показывающий уменьшение зондируемой глубины кармана при дополнительном использовании локальных материалов для доставки (СНХ — хлоргексидин; DOXY — доксициклин; МЕТ — метронидазол; MINO — миноциклин; MINO micro — миноциклин микро; ТЕТ — тетрациклин)
б) Специальные группы пациентов. С клинической точки зрения выраженное нивелирование результатов хирургического лечения зарегистрировано в группах высокого риска. К ним относятся курящие и пациенты с СД, значительными сопутствующими заболеваниями или люди, не всегда поддерживающие гигиену полости рта и/или длительно соблюдающие правила поддерживающей программы пародонтальной помощи. У таких пациентов также оценивали эффект дополнительной локальной доставки лекарственных средств.
Исследования показали, что курение сигарет не может отрицательно сказаться на дополнительном воздействии локальной доставки лекарственных средств (Ryder et al., 1999). В плановом вторичном анализе многоцентрового исследования, оценивающего дополнительные преимущества микросфер с миноциклином, повышенный ответ на применение локального материала для доставки был наибольшим среди курящих (Paquette et al., 2003, 2004).
Сообщают также, что пожилые пациенты, а также пациенты с сопутствующим сердечнососудистым заболеванием лучше реагируют на дополнительную локальную доставку лекарственных средств, чем на механическую обработку. Местная доставка лекарственных средств может способствовать лучшему контролю пародонтита у пациентов с относительными или абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству.
Наконец, в отношении пациентов с СД и пародонтитом недавние рандомизированные контролируемые клинические исследования показали преимущества в борьбе с воспалением десен и лучшие клинические результаты от применения дополнительной локальной доставки лекарственных средств только в отношении поддесневой дезинфекции (Agarwal et al., 2012).
в) Резюме. Местная доставка лекарственных средств в пародонтальный карман служит эффективным средством лечения после механической обработки. Клиническое применение требует использования хорошо разработанной технологической платформы, которая способна противодействовать вымыванию местного антибиотика GCF и поддерживать эффективные концентрации в течение достаточно длительного времени для достижения желаемого фармакологического действия.
Дезинфекция кармана возможна, но реколонизация микроорганизмами становится критическим явлением, которое необходимо предотвратить с помощью конкретной клинической стратегии: оптимальной наддесневой гигиены, лечебных мероприятий в отношении всей полости рта и/ или полоскания полости рта антисептическим раствором. Клиническое применение варьирует от воздействия на несколько резидуальных карманов у здоровых людей до лечения остаточных поражений в группах высокого риска (из-за возраста, курения, слабости или наличия серьезных сопутствующих заболеваний).
