Пародонтит от мальформации корня зуба - диагностика, тактика лечения
К мальформациям корня, которые могут способствовать развитию как локализованных пародонтальных дефектов, так и пульпарных инфекций, относятся палаторадикулярные бороздки (также известные как палатогингивальные борозды) и инвагинации.
Обе мальформации чаще всего встречаются у боковых резцов на верхней челюсти (Lee et al., 1968; Alani, Bishop, 2008). Их этиология неизвестна, но не исключено влияние генетической предрасположенности и местных факторов, мешающих нормальному развитию зуба (Alani, Bishop, 2008).
Палаторадикулярные борозды начинаются от соединения пояса с одним из латеральных краевых валиков и проходят апикальнее, иногда достигая самой верхушки корня (Lara et al., 2000). Инвагинации могут достигать пульпарной камеры и/или сообщаться с ПС апикально либо лате-рально через псевдоотверстие (Alani, Bishop, 2008). Палаторадикулярные борозды и инвагинации могут сообщаться или не сообщаться с пульпарным пространством (Lara et al., 2000; Alani, Bishop, 2008).
б) Диагностика. До появления КЛКТ диагностика мальформаций корня была затруднена ограниченной визуализацией на внутриротовых рентгенограммах для определения трехмерной анатомической конфигурации (Patel, 2010). Тем не менее этот вопрос по-прежнему остается сложным, так как зубы с мальформацией часто имеют живую пульпу, поэтому дают абсолютно нормальные показатели при анализе чувствительности.
Следовательно, палаторадикулярную борозду или инвагинацию часто диагностируют, только когда клинические проявления становятся очевидными. В случае палаторадикулярной борозды увеличение глубины зондирования на нёбной стороне передних верхних зубов должно насторожить врача. Инвагинация по отношению к пульпарному пространству также проявляется симптомами пульпита у здоровых зубов без признаков глубокого кариеса или наличия реставраций.
Рисунок 27. Боковой верхний резец мальчика 11 лет. Пациент поступил с острым абсцессом, связанным с зубом 22. Зуб имел инвагинацию, которая сообщалась с краевым пародонтом. Обратите внимание на кажущееся полное отсутствие костной ткани на щечной поверхности корня на конусно-лучевой компьютерной томограмме. Нет связи инвагинации с пульпарным пространством. Следовательно, нет необходимости лечения корневых каналов. Проведена хемомеханическая обработка пространства инвагинации, затем она запечатана с помощью гуттаперчи и герметика, коронально заполнена с помощью композитного материала. Произошло разрешение поражения (клинически и рентгенологически) в течение 1 года (нижняя правая панель). Результаты теста на чувствительность пульпы — в пределах нормы
В случае инвагинации, сообщающейся с пародонтом, но без прямой связи с пульпарным пространством, характерны пародонтальные проявления, имитирующие острый симптоматический апикальный пародонтит (рис. 27). Если возникло подозрение на любое из этих поражений, КЛКТ ограниченного объема при максимальном разрешении позволит врачу провести малоинвазивную диагностику и лечение.
в) Аспекты лечения. Тип порока развития и ассоциированные клинические особенности определяют подход к лечению. Определение витальности пульпы пораженного зуба служит первым важнейшим этапом. Если пульпа жива, нет очевидного вовлечения пародонта, лечение ставит своей целью предупредить колонизацию микроорганизмами полости рта в области мальформации в целях профилактики воспаления пародонтальных тканей.
Предотвращение этой колонизации с помощью исключительно гигиенических методов, как правило, невозможно (Everett, Kramer, 1972). Хирургическое лечение с удалением грануляционной ткани в сочетании с SRP и последующим размещением мембраны из вспененного политетрафторэтилена (в-ПТФЭ) над палатогингивальной бороздой, как сообщают, бывает успешным в ограниченном ряде случаев с потерей клинического прикрепления (Anderegg, Metzler, 1993).
Рисунок 26. Нижний правый премоляр, эндодонтически леченный через коронку, служащую частью мостовидного протеза. При первом повторном осмотре после эндодонтического лечения (апрель 2001 г.) апикальный очаг уже практически зажил. Однако было отмечено наличие пародонтального поражения с мезиальной стороны корня этого зуба. Рентгенологический очаг был связан с явным дефектом твердых тканей корня, расположенного напротив дефекта кости (указан стрелками). Проведена пародонтальная хирургия, и диагноз разрыва цемента подтвержден клинически. Разорванный фрагмент был удален, в область дефекта помещен материал Emdogain®. Через 7 мес (ноябрь 2001 г.) отмечена регенерация пародонта как клинически, так и рентгенологически. Зуб был включен в качестве опоры в новый керамический мостовидный протез (декабрь 2001 г.). Через 10 лет (сентябрь 2011 г.) зуб и окружающие его структуры были в пределах нормы
При инвагинации в сочетании с поражением пародонта чистки и герметизации дефекта может быть достаточно, чтобы достичь разрешения пародонтального очага (см. рис. 26) (Pitt Ford, 1998). В том случае, если борозда или инвагинация сообщается с пульпарным пространством и вызывает пульпитоподобное состояние, необходимо лечение корневых каналов. Тем не менее исход не всегда предсказуем, и лечение может включать хирургическое вмешательство (Nallapati, 2004).
