МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Эффективность материалов для локальной доставки лекарств в пародонт

а) Антимикробные эффекты материалов для локальной доставки. Ранние исследования, уполномоченные регулирующими органами для обеспечения доказательств эффективности местно установленного антимикробного препарата, предоставили данные о постоянном подавлении общей бактериальной нагрузки и частоте выявления целевых патогенов. Однако во множестве последующих исследований показано, что лучшие клинические и микробиологические результаты были получены путем комбинирования механической обработки с локальной доставкой антимикробного препарата. Это свидетельствует о ключевой роли механической обработки в успешном клиническом применении локальных материалов для доставки лекарственных средств (Johnson et al., 1998).

Клинические исследования, в которых оценивали микробиологические результаты локальных материалов для доставки, используемых в сочетании с механической обработкой, показали резкое сокращение как общей бактериальной нагрузки, так и пародонтальных патогенов. Сообщают, что наиболее эффективные материалы, обеспечивающие высокую концентрацию эффективных антимикробных препаратов более 1 нед, подавляют 99-99,9% общего микробного сообщества, что приводит к действенной дезинфекции обработанного пародонтального кармана. Однако после истощения резервуара с лекарственным средством происходила быстрая повторная колонизация.

Было выдвинуто предположение о трех возможных источниках этой реколонизации:
1) росте остаточной микрофлоры внутри пародонтального кармана;
2) реколонизации из других внутриротовых областей инфекции;
3) повторном заражении пациента от других людей.

В экспериментальном исследовании, проведенном в Институте Форсайта в 1988 г. группой Goodson, начали рассматривать вопрос об источнике реколонизации (Holborow et al., 1990; Niederman et al., 1990). В исследовании использовали волокна с тетрациклином и SRP с промыванием хлоргексидином или без него для полного излечения пациентов, которые принимали участие в основном исследовании. Исследования привели к одобрению FDA волокон с тетрациклином (Goodson et al., 1991а, b). Гипотеза заключалась в том, что внутриротовое антибактериальное действие хлоргексидина будет модулировать бактериальную реколонизацию пародонтальных карманов, обработанных тетрациклином.

Результаты показали, что полоскание хлоргексидином в течение 28-дневного периода привело к значительному снижению профилей бактериальной реколонизации для трех целевых патогенов. Данные были интерпретированы как указание на то, что общая экология полости рта пациента была критической детерминантой успеха в этой терапевтической стратегии. Данная концепция была дополнительно оценена в исследовании, проведенном в Бернском университете. Пациенты с генерализованным пародонтитом, у которых выявляли Porphyromonas gingivalis, были включены в рандомизированное контролируемое исследование, тестировавшее две экстремальные формы терапии:

1) локализованное лечение двух изолированных карманов (не затрагивающее остальную часть зубного ряда, контролируемую в течение исследования);

2) дезинфекцию всего зубного ряда с применением тетрациклинового волокна, SRP и промыванием хлоргексидином в течение 4 нед.

Клинические и рентгенологические результаты показали выраженное улучшение индексных зубов в группе дезинфекции всей полости рта по сравнению с индексными зубами в группе локального лечения (Mombelli et al., 1996, 1997; Fourmousis et al., 1998). Наиболее важно: когда аналогичные уровни дезинфекции пародонтального кармана были достигнуты в отношении общего количества бактерий во время удаления тетрациклиновых волокон, кинетика реколонизации показала быстрое возвращение к исходным уровням бактерий в группе локального лечения (рис. 1; Tonetti et al., 1995).

Постоянное устойчивое подавление содержания бактерий зарегистрировано в группе дезинфекции всей полости рта. Интересно, что ранняя кинетика реколонизации была предиктором клинических (уменьшение PPD и ВоР) и рентгенологических (анализ твердо- и мягкотканных субтракций) результатов через 3 и 6 мес (Tonetti et al., 1995). На основании этих исследований было сделано несколько важных выводов, которые представляют собой опорные стратегические пункты для рационального использования материалов для локальной доставки лекарственных средств.

1. Эффективные материалы для локальной доставки могут значительно изменить микробный профиль пародонтальных карманов после лечения. Однако реколонизация — критическое событие, способное уменьшить клинический эффект.

2. Бактерии, присутствующие в других областях полости рта, становятся основным источником реколонизации, их необходимо элиминировать с помощью улучшения гигиены полости рта, лечения всего зубного ряда и, возможно, полоскания антимикробными средствами.

3. Локальные материалы для доставки нельзя считать перспективным лечением у пациентов, которые не могут или не желают улучшить (оптимизировать) гигиену полости рта.

Эффективность материалов для локальной доставки лекарств в пародонт
Рисунок 1. а — Динамика изменений в участках без лечения после локальной доставки лекарственного средства из тетрациклиновых волокон; локальные участки, подвергшиеся терапии (только два пролеченных зуба у пациентов с широко распространенным пародонтитом и инфекцией, вызванной Р. gingivalis), и дезинфекция всей полости рта (все обработанные пародонтальные карманы плюс полоскания хлоргексидином полости рта у пациентов с широко распространенным пародонтитом и инфекцией, вызванной Р. gingivalis). Обратите внимание на различные модели реколонизации. На вертикальной оси показаны общие колониеобразующие единицы (Log КОЕ/мл); б — изменения глубины зондирования в течение 6 мес в трех группах, показанных на рис. а. Обратите внимание на большее уменьшение глубины кармана в группе дезинфекции всей полости рта

б) Эффективность материалов для локальной доставки. Систематический обзор и метаанализ Hanes и Purvis (2003), а также более поздний отчет Matesanz-Perez и соавт. (2013) представляют собой основную базу доказательств использования локальных материалов для доставки.

В обзоре 2003 г., проведенном рабочей группой ААР, были рассмотрены клинические результаты 32 исследований, включающих 3705 пациентов. Было установлено, что дополнительная локальная доставка лекарственных средств привела к значительному снижению воспаления десен и PPD, улучшению CAL. Был проведен метаанализ 19 рандомизированных контролируемых клинических исследований, а дополнительное преимущество оценивали как среднее снижение зондируемой глубины на 0,34 мм (рис. 2).

Оценка кажется скромной по абсолютной величине, однако следует подчеркнуть, что систематический обзор, проведенный Haffajee и соавт. (2003) на той же консенсусной конференции и оценивающий дополнительное преимущество системных антибиотиков, дал точно такую же характеристику системным антибиотикам. Хотя систематический обзор (Hanes, Purvis, 2003) касался концепции локальной доставки в целом, он также анализировал единые технологические платформы и молекулы. Выявлено улучшение клинических результатов при вспомогательном применении геля с миноциклином, микрокапсулированного миноциклина, геля с доксициклином и хлоргексидиновых чипов. Эффективность каждого из доступных локальных материалов для доставки следует оценивать индивидуально, так как, если какой-либо продукт не удовлетворяет фармакокинетическим принципам, нельзя ожидать значительного клинического эффекта.

Интересно, что в этом систематическом обзоре не было доказательств дополнительной пользы от применения местных ирригационных средств во время механической обработки или сразу после нее. Этот факт согласуется с тем, что можно ожидать на основе местных фармакокинетических параметров: ирригационные растворы, вероятно, быстро вымываются потоком зубодесневой жидкости.

Эффективность материалов для локальной доставки лекарств в пародонт
Рисунок 2. Метаанализ, показывающий уменьшение зондируемой глубины кармана при дополнительном использовании локальных материалов для доставки (СНХ — хлоргексидин; DOXY — доксициклин; МЕТ — метронидазол; MINO — миноциклин; MINO micro — миноциклин микро; ТЕТ — тетрациклин)

В доказательной базе этого дополнительного лечения, по существу, были рассмотрены два типа популяций: нелеченые пациенты и пациенты с рецидивирующими/персистирующими заболеваниями, участвующие в поддерживающих программах пародонтальной помощи. Выгоды были установлены для обеих групп населения, хотя ожидают, что степень пользы у пациентов, получающих лечение, будет меньше.

Некоторые исследования направлены на устранение дефектов фуркации с помощью материалов для локальной доставки. Сообщают о краткосрочных (3-6 мес) дополнительных преимуществах при контроле воспаления десен, а также о повышении PPD и CAL (Tonetti et al., 1995; Dannewitz et al., 2009). Интересно, но, возможно, ожидаемо, что эти преимущества не сохранялись в средне- и долгосрочной перспективе в этих сложных анатомических областях.

Еще одна интересная и быстро развивающаяся область применения материалов для локальной доставки связана с контролем инфекций в периимплантатных областях, особенно при периимплантите. В двух независимых систематических обзорах эффективных вмешательств при периимплантите (Esposito et al., 2012; Muthukuru et al., 2012) были выявлены некоторые первоначальные данные, свидетельствующие о том, что местная доставка в сочетании с поддесневой обработкой может принести большую пользу, чем внешняя дезинфекция. В этой области необходимы дальнейшие исследования.

- Также рекомендуем "Показания к лечению пародонтита с использованием материалов для локальной доставки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.12.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.