Пародонтит от резорбции корня зуба - диагностика, тактика лечения
Корневая резорбция, как правило, прогрессирует без каких-либо клинических симптомов и может оставаться не выявленной до тех пор, пока не будет обнаружена рентгенографически. Однако более серьезные дефекты способны затрагивать десневую борозду и тем самым инициировать инфекционный процесс (рис. 28).
Описаны различные формы корневой резорбции, возникающие вследствие травм (Andreasen, Andreasen, 1992). В обсуждении потенциальных взаимосвязей между эндодонтией и пародонтологией один тип имеет особое клиническое значение. Эта форма корневой резорбции названа цервикальной инвазивной резорбцией корня, которая не связана, за исключением редких случаев, с травмой (Heithersay, 1999b).
Рисунок 28. Случай цервикальной инвазивной резорбции корня. Боль и чувствительность в области верхней челюсти справа в течение нескольких недель заставили 30-летнего пациента обратиться за лечением: а — клинический осмотр не выявил никаких очевидных патологических признаков; б — пародонтальное зондирование, однако, выявило наличие гноетечения с язычной стороны зуба 1 3. Тест на чувствительность пульпы этого и соседних зубов дал положительный результат; в — рентгенограмма показала наличие костного дефекта; г — успех лечения данного зуба был сомнительным. Значительная резорбция доходила вплоть до клинической коронки
Цервикальная инвазивная резорбция корня. Часто неправильно диагностируемая цервикальная инвазивная резорбция корня также имеет различные названия: «одонтокластома», «асимметричная внутренняя резорбция», «прогрессивная межзубная резорбция», «идиопатическая внешняя резорбция», «периферическая цервикальная резорбция», «цервикальная наружная резорбция», «экстраканальная инвазивная резорбция», «супра-костная экстраканальная инвазивная резорбция», «периферическая воспалительная резорбция корня» или просто «цервикальная резорбция» (Frank, Bakland, 1987; Gold, Hasselgren, 1992; Heithersay, 1999a).
G.S. Heithersay, который наиболее глубоко изучал данное состояние, ввел термин «цервикальная инвазивная резорбция корня» (Heithersay, 1999b). Тем не менее остаются некоторые споры относительно правильности номенклатуры, поскольку эти поражения не всегда локализованы цервикально (Gold, Hasselgren, 1992). Цервикальная инвазивная резорбция корня может быть связана с пульпарными поражениями, увеличением глубины зондирования карманов, а также гноетечением при зондировании (см. рис. 28).
Существуют различные формы цервикальной инвазивной резорбции корня. В большинстве случаев небольшие отверстия проникают в цементный слой, процесс резорбции продолжается внутри структуры зуба вдоль цементного слоя, не вызывая значительных периферических нарушений (рис. 29). Другие формы цервикальной инвазивной резорбции корня могут быть связаны с широким сообщением с пародонтом (рис. 30).
а) Этиология. При нормальных физиологических условиях твердые ткани защищены от рассасывания соответствующим слоем поверхностных бластных клеток, в случае цемента — цементобластами. Пока эти слои клеток остаются неповрежденными, с неминерализованным слоем остеоида или цемен-тоида на поверхности минерализованных тканей, резорбция не возникнет (Gottlieb, 1942).
В отличие от других видов корневой резорбции, пусковой механизм цервикальной инвазивной резорбции корня еще полностью не изучен. Предрасполагающие факторы, которые могут быть связаны с нарушением целостности цементоидного слоя, включают ортодонтическое лечение, травму и химическую травму в сочетании с внутрикорональным отбеливанием. Кроме того, некоторые из 222 ретроспективно проанализированных случаев имели в анамнезе пародонтит и пародонтологическое лечение (Heithersay, 1999b).
Причина низкой распространенности цервикальной инвазивной резорбции корня после пародонтального лечения заключается в том, что даже при чрезмерном SRP поврежденный участок поверхности корня обычно покрывается соединительнотканным эпителием. Еще возможной причиной цервикальной инвазивной резорбции корня, особенно когда она затрагивает несколько зубов в одном зубном ряду, может быть вирусная (Von Агх et al., 2009). Аналогичное заболевание, предположительно также имеющее вирусную природу, известно как кошачье одон-токластическое резорбтивное поражение, часто встречается у кошек.
Есть предположение о возможности передачи вируса от кошки к человеку (Von Агх et al., 2009). Убедительные доказательства вирусной этиологии цервикальной инвазивной резорбции корня в области нескольких зубов, однако, отсутствуют.
В случае цервикальной инвазивной резорбции корня предентин не резорбируется до тех пор, пока не происходит инфицирования очага. Очевидно, кластные клетки избегают неминерализованных или менее минерализованных тканей (Stenvik, Mjor, 1970) (рис. 31).
Это объясняет, почему цервикальная инвазивная резорбция корня распространяется латерально, не вторгаясь непосредственно в ткани пульпы. Однако это периферийное расширение может значительно повредить структуру зуба (см. рис. 29; рис. 32, 33). Если пульпа нежизнеспособна, а следовательно, механизмы, подавляющие резорбцию (в виде предентина с одонтобластами), отсутствуют, цервикальная инвазивная резорбция корня может распространяться в пульпарное пространство.
Особая форма процесса резорбции в пришеечной области зубов может развиться после интракоронального отбеливания эндодонтически леченных зубов (Harrington, Natkin, 1979; Montgomery, 1984). Использование концентрированного, токсичного для тканей водорода пероксида (Перекиси водорода) наиболее часто приводит к подобным осложнениям, поскольку этот агент способен проникать в дентин и цемент (Fuss et al., 1989).
Считают, что резорбция вызывается ремоделированием костных комплексов: класты с твердой тканью формируют свои аналоги. Эти клеточные образования получают доступ к корневому дентину в месте потери цементного слоя. Гистологическое исследование Southam (1967) показало, что при цервикальной инвазивной резорбции корня поражение заполняется грануляционной тканью и костью. Следовательно, эти типы поражения не носят воспалительного характера, по крайней мере изначально. Цервикальная инвазивная резорбция корня с локальным врастанием костной ткани в зуб — скорее, вариант замещающей резорбции.
Изначальная точка (отверстие) прорастания ремоделированного костного комплекса очень мала (см. рис. 29). Однако после того как подрывающий процесс на поверхности корня становится более выраженным, часть поверхностного слоя корня может быть утеряна, что приводит к увеличению отверстия. Большие отверстия в цервикальной зоне также могут быть связаны с диффузией отбеливающих агентов через дентинные канальцы. Микроорганизмы полости рта способствуют появлению клинических симптомов, проникая в эти отверстия. Вход цервикальной инвазивной резорбции корня обычно расположен вблизи вершины альвеолярного отростка. Он также может быть супра- или инфракостным (Frank, Torabinejad, 1998).
Рисунок 29. Микрофокусная компьютерная томограмма моляра нижней челюсти, который был удален из-за цервикальной инвазивной резорбции корня. Продольный разрез на левой панели: цвета указывают на пульпарное пространство (красный) и инвагинацию (зеленый). Оригинальные транссекции на правой панели. Обратите внимание, как поражение обходит пульпарное пространство. Выделяется также видимая костная структура внедренной ткани
б) Диагностика. Резорбция корня как таковая не вызывает болезненных симптомов и может не иметь клинических проявлений в течение многих лет. Хотя рентгенография служит единственным средством обнаружения, розовое пятно на вестибулярной поверхности зуба в пришеечной области — предупреждающий сигнал (см. рис. 30). На самых поздних стадиях, так как в процесс вовлекается десневая борозда, возможно инфицирование с характерными признаками пародонтального абсцесса (см. рис. 28).
Одной рентгенограммы, как правило, недостаточно для определения области рентгенопрозрач-ности за пределами корня, свидетельствующей о внешней резорбции. Рентгенопрозрачность может свидетельствовать о различных состояниях, в том числе процессе резорбции внутри корневого канала (внутренней резорбции корня), а также резорбтивный дефект, расположенный трансбуккально или лингвально, может перекрываться наложением корня. Кроме того, артефакт в виде наложения корня может полностью скрыть рентгенопрозрачный костный дефект. Таким образом, необходимо несколько рентгенограмм с разным углом проекции, чтобы определить, затрагивает зона рентгенопрозрачности внешнюю поверхность корня или нет.
Новые томографические методы помогают различить внешнюю и внутреннюю корневую резорбцию (Patel et al., 2009). КЛКТ высокого разрешения и ограниченного объема — стандартный метод диагностики в таких случаях. Поскольку эти поражения встречаются редко (Heithersay, 1999а) и КЛКТ имеет относительно высокую радиационную дозу, метод следует применять только в случае подозрения на цервикальную инвазивную резорбцию корня.
Очень важна локализация поражения. Без использования томографии вестибулярная или лингвальная резорбция труднее поддается рентгенологической визуализации, чем поражения проксимальных областей. Следует помнить, что в цервикальной области затруднена рентгенологическая диагностика полостей, вызванных кариесом и резорбцией корня. При дифференциальной диагностике кариеса и резорбции важно учитывать, что бактериальные кислоты, которые способствуют деминерализации дентина, размягчают поверхность полости. И напротив, резорбция разрушает минеральные и органические компоненты твердых тканей, в результате дно полости при зондировании бывает плотным.
Клинические особенности цервикальной инвазивной резорбции корня включают наличие грануляционной ткани, которая кровоточит при зондировании. Иногда из-за маргинальной инфекции может развиться пародонтальный абсцесс, способный имитировать пародонтальные или эндодонтические поражения (см. рис. 29). Когда очаг расположен более апикально или проксимально, зондирование, как правило, затруднено. Рентгенологически очаг можно увидеть только после того, как он достигнет определенного размера (Andreasen et al., 1987) (см. рис. 29, 31).
Иногда поражение имеет пятнистую структуру вследствие прорастания костной ткани в резорбтивный дефект (Seward, 1963) (рис. 34). Часто в зоне рентгенопрозрачности можно увидеть контур корневого канала (см. рис. 31; рис. 35), что служит диагностическим признаком поверхностной корневой резорбции. Наличие профузного кровотечения при зондировании и грануляционной ткани в сочетании с твердым дном полости подтверждает диагноз цервикальной инвазивной резорбции корня. Электрическое тестирование пульпы и холодовые пробы обычно положительные, но с их помощью невозможно отличить цервикальную резорбцию от кариеса или внутренней резорбции (Frank, Bakland, 1987).
Рисунок 30. Серия рентгенограмм, сделанных в разные промежутки времени, показывает внешний вид цервикальной инвазивной резорбции корня у молодого пациента: а — в возрасте 15 лет не было никаких признаков резорбции; б — через 6 лет они появились, небольшая зона рентгенопрозрачности (указана стрелками); в — всего за 6 мес поражение значительно расширилось (указано стрелками); г — клинически поражение имело вид розового пятна в пришеечной области зуба (указано стрелками)
Рисунок 31. а — Первый и второй моляры нижней челюсти с диагнозом «цервикальная инвазивная резорбция корня». Зубы были сочтены неизлечимыми и удалены; б — гистологический препарат дистальной пришеечной области первого моляра на рис. а. Обзор показал, что большее количество дентина было резорбировано дистально, после этого последовало прорастание костной ткани в зону дефекта. Пульпарное пространство и внутренний слой дентина не затронуты; в — детализация рис. б: вновь образованная ткань имеет характеристики пластинчатой кости с костномозговыми пространствами; г — увеличение наиболее апикальной части резорбтивного дефекта на рис. б. Резорбцию дентина и противолежащей костной ткани можно наблюдать на противоположных стенках дефекта. Обратите внимание на нормальный предентин и слой одонтобластов; д — пульпарное пространство апикальнее зоны резорбции. Пульпа без признаков воспаления с преобладанием волокон и диффузных дистрофических кальцинатов
Рисунок 32. а — Рентгенограмма 40-летней женщины с множественными очагами цервикальной инвазивной резорбции корня первых моляров. В анамнезе — применение чрезмерных ортодонтических сил к данным зубам. В первое посещение она жаловалась на сильные спонтанные боли в области нижних правых моляров. В отношении зуба 46 был поставлен диагноз «симптоматический пульпит, связанный с цервикальной инвазивной резорбцией корня»; б — пульпарное пространство было обследовано, и резорбтивная ткань механически удалена с помощью бора под прямым визуальным контролем с помощью дентального микроскопа. Впоследствии область резорбции и корневые каналы были заполнены пастой из порошка кальция гидроксида в 2,5% растворе натрия гипохлорита; в — на втором посещении у пациентки не было никакой симптоматики. Поскольку на данном этапе возможен контроль кровотечения, можно визуализировать точки входа резорбирующей ткани и удалить ее. В область соустья корневого канала и пародонта внесен минерал триоксид агрегат. На третьем визите корневые каналы обтурированы, зуб восстановлен с помощью композитного материала; г — через 2 года — зуб без симптомов и рентгенологических признаков разрежения костной ткани
Рисунок 33. а, б — Область цервикальной инвазивной резорбции корня в области первого моляра нижней челюсти имеет пятнистый вид. Заметны пульпарные камни и формирование костной ткани в пределах резорбтивного дефекта, который накладывается на пульпарное пространство; в — после формирования доступа к пульпе и области резорбции; г — после остановки кровотечения визуализирована костная ткань в области язычной стенки полости, где локализован процесс резорбции. Стрелкой указано устье корневого канала в дистальном корне
Рисунок 34. Случай поверхностной корневой резорбции с язычной стороны обоих центральных резцов: а — 78-летняя женщина обратилась в клинику после эпизода сильной боли и развития пародонтального абсцесса с язычной стороны. История болезни — без особенностей. Пациентке изначально назначены антибиотики; б — после отслаивания лоскута и обеспечения доступа к участку резорбции проведено удаление грануляционной ткани, отмечен некроз пульпы зуба 31; в — эндодонтическое лечение выполнено во время хирургической процедуры. В области зуба 41 не было проведено никакого дополнительного лечения, назначен клинический и рентгенологический контроль. Рецидивирования резорбции не было, пациентка жалоб не предъявляла; г — рентгенограмма через 8 лет после лечения. Обратите внимание на отсутствие прогрессирования резорбции в области зуба 41
в) Клинические аспекты лечения. Локализация и размер области поражения определяют тактику терапии. Хирургическое лечение в целях удаления грануляционной ткани — единственный разумный вариант в случаях объемных дефектов с хорошим доступом (Heithersay, 1999с). Пломбу, например, из полимерного композита помещают в область дефекта с последующим ушиванием лоскута. Механическое удаление грануляционной ткани можно выполнить химически с помощью предварительной обработки трихлоруксусной кислотой (Heithersay, 1999с). Другие варианты лечения — пародонтологический метод, включающий репозицию лоскута апикальнее резорбции, или ортодонтический метод экструзии зуба (Gold, Hasselgren, 1992).
Возможна также направленная регенерация тканей после хирургического удаления грануляционной ткани, она способствует прорастанию клеток ПС в области резорбции (Rankow, Krasner, 1996). У зубов с корневой анатомией, позволяющей проводить атравматичное удаление, возможна реплантация зуба (Frank, Torabinejad, 1998). Такой подход потребует эндодонтического лечения. Расходы на лечение корневых каналов и возможные резорбтивные осложнения после имплантации — причины, по которым этот комбинированный подход не считают методом выбора.
Лечение цервикальной инвазивной резорбции корня с помощью пародонтальных методов имеет преимущество — можно сохранить жизнеспособность пульпы. Однако в большинстве случаев область резорбции находится в труднодоступных местах (Frank, Torabinejad, 1998). Сохранение витальности пульпы в этих случаях практически невозможно, и зачастую рациональнее провести менее инвазивную девитализацию пульпы и эндодонтическое лечение поражения. Этот подход значительно упростился с появлением стоматологического микроскопа и минерала триоксида агрегата. Лечение зубов с резорбцией рекомендуют проводить в два визита.
При первом посещении проводят обнаружение дефекта внутри зуба и большую часть грануляционной ткани удаляют с помощью шаровидных боров (см. рис. 32). Пасту из порошка кальция гидроксида в растворе NaOCl помещают в качестве промежуточного лекарственного средства. Она растворяет остатки мягкой ткани внутри поражения (Zehnder et al., 2003). При втором посещении кровотечение становится легкоконтролируемым. Область поражения закрывают цементом, таким как минерал триоксид агрегат (см. рис. 32). Как и в случае перфораций, супракрестальные поражения напрямую обтурируют композитом двойного отверждения.
Рисунок 35. а — Левый передний зуб верхней челюсти с массивной цервикальной инвазивной резорбцией корня; б — показана пародонтальная хирургия, поскольку очаг слишком большой для сохранения зубов; в — в этом случае удаление было единственным разумным вариантом лечения. Обратите внимание на подрывающий характер поражения на удаленном зубе. Предентин не резорбирован, а следовательно, оболочка пульпарного пространства выглядит как столб в резорбированном пространстве
Еще один вариант лечения — удаление пораженного зуба. Это становится необходимым в запущенных случаях, когда невозможно восстановить структурную целостность пораженного зуба (см. рис. 35). Еще один вариант заключается в информировании пациента об отсутствии жизнеспособности зуба, но временном его сохранении при условии постоянного наблюдения. Опыт показал, что процесс резорбции иногда может замедлиться, и такие зубы могут сохраняться в течение еще нескольких лет (см. рис. 34). Этот вариант особенно вероятен при локализации цервикальной инвазивной резорбции корня в его апикальной части.
Апикально расположенное субкрестальное поражение труднодоступно для хирургических или эндодонтических манипуляций, но имеет более низкую вероятность инфицирования по сравнению с очагами, расположенными над костным гребнем.
Вывод. Цервикальная инвазивная резорбция корня на поздних стадиях может быть связана с персистирующим воспалением в тканях пародонта и девитализацией зуба. Причины возникновения этого типа поверхностной резорбции корней до сих пор окончательно не выяснены. Лечение заключается в хирургическом удалении грануляционной ткани и обтурации полости резорбции. Современные методы эндодонтического лечения позволяют осуществлять лечение только за счет воздействия на пульпу (см. рис. 33). Однако, независимо от подхода, возможно развитие пародонтальных осложнений, в том числе глубоких карманов и гноетечения из них.
По этой причине после лечения необходим регулярный клиникорентгенологический контроль, в том числе признаков рецидива и состояния тканей пародонта. В запущенных случаях удаление зуба — единственный разумный вариант лечения (см. рис. 29).
