Клинические симптомы, характерные для одонтогенных инфекций, такие как эндодонтические поражения и пародонтит, могут также появиться при трещинах зуба и вертикальных переломах его корня. Важно различать формы этих осложнений. Американская эндодонтическая ассоциация определила пять вариаций трещины зуба: линейная трещина, скол бугра, трещина зуба, раскол зуба и вертикальный перелом корня. Эта дифференциация клинически значима, поскольку трещины редко ассоциируются с крупными пародонтальными поражениями, и их дальнейшую трансформацию в раскол зуба можно предотвратить за счет покрытия зубов искусственными коронками (Kreil, Rivera, 2007).

Трещины обычно возникают в мезиодистальном направлении и начинаются от коронки (Roh, Lee, 2006) (рис. 16), они могут доходить до пространства корневого канала. Вертикальные переломы корня обычно начинаются с коронки и, как правило, расположены в вестибулолингвальном направлении. В конце концов вертикальный перелом корня распространяется по всей его длине, захватывает зону десневой борозды/кармана и способствует развитию пародонтального поражения (рис. 17). Следует отметить, что вертикальные переломы корня, хотя и часто распространяются в противоположных направлениях от пространства корневого канала, могут захватывать поверхность только одного корня. Зубы с вертикальным переломом корня имеют безнадежный прогноз и подлежат удалению или ампутации пораженного корня.

а) Механизмы. Эндодонтически леченные зубы наиболее часто имеют вертикальные переломы корня по сравнению с зубами с витальной пульпой (Meister et al., 1980; Gher et al., 1987; Patel, Burke, 1995). Как правило, повышенная склонность к переломам корня у запломбированных зубов связана с потерей тканей зуба в результате эндодонтической инструментальной обработки и последующих восстановительных процедур (Reeh et al., 1989; Sedgley, Messer, 1992). Потеря устойчивости к переломам увеличивается особенно после того, как проведена «переннстру-ментация» корневого канала и при этом оставлены тонкие дентинные стенки (Tjan, Whang, 1985).

Насечки, выступы и трещины, появившиеся после обработки корневых каналов, их пломбирования, а также после установки пинов и штифтов, также способствуют концентрации напряжения в этих участках во время жевания, что в конечном счете может привести к перелому (Kishen, 2006). In vitro было показано, что любой тип наконечника, вставляемого в корневой канал, может привести к появлению апикальных трещин или сколов, которые со временем способны распространяться коронально (Adorno et al., 2010). Снижение содержания жидкости после лечения корневого канала — еще одна предполагаемая причина повышенной склонности к переломам зубов после эндодонтической терапии, однако при сопоставлении дентина зубов с витальной пульпой и эндодонтически леченных были обнаружены лишь незначительные различия влажности (Papa et al., 1994).

Последние наблюдения тем не менее показали, что определенные свойства обезвоженного дентина могут способствовать увеличению склонности к переломам (Kishen, 2006). Обезвоженный дентин in vitro имел повышенную жесткость, а также более низкую твердость (общая энергия, которую материал может поглотить до момента перелома) в сравнении с гидратированным дентином (Jameson et al., 1994; Kahler et al., 2003; Kishen, Asundi, 2005). Следовательно, наполненные жидкостью дентинные канальцы, а также гидратированные ткани пульпы витальных зубов могут способствовать увеличению устойчивости к окклюзионной нагрузке по сравнению с зубами после эндодонтического лечения. Есть доказательства того, что NaOCl в качестве ирригационного раствора изменяет механические свойства дентина корневого канала и может снижать его сопротивление разрушению (Pascon et al., 2009). Кальция гидроксид, обычно используемый как лекарственное средство при лечении корневых каналов, тоже может уменьшать устойчивость к нагрузке (Andreasen et al., 2002).

Предполагают также, что вместе с потерей жизнеспособности пульпы возникает сопутствующая потеря механорецепторной функции, позволяющей после эндодонтического лечения переносить более высокую нагрузку во время жевания по сравнению с той, которую пациент мог выдержать до лечения (Lowenstein, Rathkamp, 1955; Randow, Glantz, 1986).

Вертикальный перелом корня может также произойти у клинически интактных зубов с отсутствием реставраций или незначительным их количеством. Поскольку боковые зубы в большей степени подвергаются воздействию окклюзионных сил, моляры нижней челюсти имеют особенно высокий риск перелома (Yang et al., 1995; Chan et al., 1999). После перелома зуба с витальной пульпой появляются типичные симптомы пульпита — боль при перкуссии и жевании.

б) Распространенность. Частота, с которой происходят вертикальные корневые переломы, еще точно не установлена. В то время как, на первый взгляд, эта патология бывает довольно редким осложнением, она возникает чаще, чем диагностируют врачи (Testori et al., 1993; Tamse et al., 1999b). Эндодонтически леченные зубы более склонны к вертикальным переломам корня, чем нелеченые, причем моляры и премоляры страдают чаще, чем резцы и клыки (Meister et al., 1980; Testori et al., 1993; Cohen, Louis, 2006). В долгосрочном клиническом исследовании — наблюдении пациентов, получивших лечение с помощью несъемных протезов, вертикальный перелом корня часто встречался в области эндодонтически леченных зубов с установленными штифтами, а особенно часто — в области зубов, служащих опорами мостовидных протезов (Randow et al., 1986).

Важно понимать, что перелом корня эндодонтически леченных зубов может произойти через несколько лет после завершения эндодонтического лечения и реставрации зуба (рис. 18, 19).

В исследование вошли 32 случая вертикального перелома корня. Среднее время между завершением эндодонтического лечения и диагностированием перелома составляет 3,25 года с диапазоном от 3 дней до 14 лет (Meister et al., 1980). В другом исследовании, включающем 36 зубов, симптомы перелома корня появлялись в среднем более чем через 10 лет после завершения лечения (Testori et al., 1993). В дальнейшем исследовании 325 эндодонтически обработанных и восстановленных зубов у 19 пациентов появился вертикальный перелом корня в среднем в течение 5,3 года (Salvi et al., 2007). В этом исследовании 11 из 13 нижних моляров, восстановленных с помощью титановых штифтов в дистальном корне, имели перелом медиального корня, в котором штифт не был установлен.

в) Клинические признаки и симптомы. Клинические признаки и симптомы, связанные с вертикальным переломом корня, существенно различаются. Иногда возникают сильно выраженные боли с образованием абсцесса из-за активного роста бактерий в пространстве трещины (рис. 20).

В других случаях клинические симптомы могут быть ограничены болезненностью при жевании, легкой болью и дискомфортом. Свищевые ходы способны возникнуть в области десневого края (см. рис. 18, 19). Весомым показателем вертикального перелома корня бывает появление свищевых ходов с обеих сторон — щечной и язычной/ нёбной (Tamse, 2006). В других случаях узкие, локальные углубления пародонтальных карманов могут быть единственным клиническим признаком (рис. 21).

Костный дефект, появляющийся вследствие поражения тканей пародонта, может принимать различные формы в зависимости от размера трещины. Если трещина идет буккально, тонкая пластинка альвеолярной кости легко резорбируется, и при отслаивании лоскута можно увидеть типичную картину костной расщелины (см. рис. 17). При распространении трещины нёбно или язычно поражение может не резорбировать всю костную стенку. Таким образом, дефект костной ткани способен иметь U-образную форму с сохранением высоты маргинальной кости. При переломах, которые ограничены апикальной частью корня, костный дефект может находиться на верхушке корня, так же как и периапикальные поражения, связанные с инфицированием корневого канала.

На обычных внутриротовых периапикальных рентгенограммах такие повреждения могут быть не видны, и это зависит от расположения, характера и формы поражения костной ткани (рис. 22).

Отсутствие визуализации поражения, даже когда рентгенограммы сделаны под разными углами, также может быть обусловлено наложением корней и костных структур на трещину. В других случаях рентгенологические признаки могут ограничиваться расширением пространства ПС. Латеральную рентгенопрозрачность вдоль одной или обеих боковых поверхностей корня можно различить при более выраженных поражениях костной ткани. Тонкая, нимбоподобная апикальная рентгенопрозрачность — другой пример рентгенологического поражения, наводящего на мысль о вертикальном переломе корня (Pitts, Natkin, 1983; Testori et al., 1993; Tamse et al., 1999a). Томография представляет собой более передовой диагностический инструмент, поскольку позволяет исключить помехи от анатомических структур и тем самым помочь визуализировать наличие, расположение и объем костного поражения (Grondahl, Hummonen, 2004) (рис. 22, д, е).

г) Диагностика. Диагноз вертикального перелома корня зачастую трудно установить, потому что перелом, как правило, редко выявляют при клиническом осмотре, если нет четкого разделения обломков корня (Testori et al., 1993). На самом деле диагноз не всегда точен, поскольку клинические признаки часто пересекаются с признаками апикального и маргинального пародонтита. Кроме того, внутриротовые рентгенограммы редко имеют диагностическое значение, если центральный пучок рентгеновских лучей не будет параллелен линии перелома, чего достигают редко (рис. 23).

КЛКТ обеспечила точную диагностику в выборке из 29 пациентов с клиническими признаками и симптомами, свидетельствующими о вертикальном переломе корня эндодонтически леченных зубов (Edlund et al., 2011). При хирургическом исследовании в качестве референтного теста чувствительность и специфичность составили 88 и 75% соответственно. Для визуализации переломов зубов необходимо использовать КЛКТ с достаточно малым размером воксела. Однако точность обнаружения вертикального перелома корня зависит в том числе и от используемой системы КЛКТ (Metska et al., 2012).

Подозрению на вертикальный перелом корня часто способствует зондирование карманов из-за неправильного положения, например на щечной или язычной стороне зуба в зубном ряду, минимально пораженном пародонтитом (рис. 22, е). Внезапное появление множественных свищей в области зуба, на котором нет никаких реставраций, может также быть индикатором. Еще один показатель — внезапное появление клинических симптомов и/или рентгенологических поражений в области эндодонтически леченного зуба, который оставался бессимптомным на протяжении многих лет (рис. 24).

Ряд диагностических процедур может помочь подтвердить диагноз. Иногда эффективно применение различных растворов красителей, например метиленового синего или настойки йода. Поскольку краситель проникает в трещину, она будет отображаться как отдельная линия на фоне окружающих тканей зуба. Непрямое освещение корня с использованием волоконно-оптического света также может иметь значение. Волоконно-оптический зонд следует размещать в различных положениях на коронке или корне, чтобы визуализировать линию перелома. Часто необходимо предварительное удаление реставраций, чтобы обеспечить доступ света к корональной части зуба. Хирургический микроскоп или эндоскоп, обеспечивающий как увеличение, так и направленный свет, — ценные инструменты для диагностики вертикальных переломов корня. Как правило, также выявить трещину на лицевой и язычной поверхностях корня можно с помощью микрошпателя, помещенного в борозду (рис. 25).

Аналогичный метод — мягкая струя воздуха из наконечника, направленная в борозду. В области премоляров и моляров диагноз может быть подтвержден наличием болевых ощущений, вызванных нагрузкой на вестибулярные и язычные бугорки. Процедура включает обращение к пациенту с просьбой накусить небольшой объект или специально изготовленную пластмассовую палочку (FracFinder). Можно использовать кусок зубочистки, завернутый в пленку, при этом его каждый раз помещают на разные части окклюзионной поверхности. Поочередная нагрузка щечного и язычного бугорков, вызывающая болевые ощущения в области то одного, то другого, но поочередно, наводит на мысль о наличии трещины или перелома. Часто диагноз вертикального перелома корня необходимо подтвердить путем хирургического обнажения корня для прямого визуального осмотра (Walton et al., 1984), при котором можно также обнаружить типичную дегисценцию кости (см. рис. 17).

д) Аспекты лечения. Вертикальные переломы корня, которые включают десневую борозду/зону кармана, как правило, имеют безнадежный прогноз в связи с постоянной микробной инвазией в пространство перелома. В то время как есть сообщения об успешном лечении зубов с переломами методом воссоединения с помощью композитного материала или лазера после удаления с последующей повторной реплантацией; как правило, зубы с переломами становятся кандидатами на удаление. У многокорневых зубов альтернативным методом лечения служит гемисекция с удалением сломанного корня.

Вывод. Симптомы и признаки, связанные с вертикальным переломом корня, не всегда просто отличить от других одонтогенных инфекций, поэтому следует использовать различные диагностические процедуры. Кроме данных, полученных после сбора анамнеза и зондирования карманов со щечной или язычной (или обеих) стороны, клиническое обследование должно включать меры, направленные на визуализацию трещины, применение красителей, использование волоконно-оптического света, осмотр с помощью операционного микроскопа или эндоскопа либо хирургическое отслаивание лоскута. Боль при выборочной нагрузке бугорков также может указывать на перелом корня. Вертикального перелома корня следует ожидать в области эндодонтически леченных зубов, которые были абсолютно бессимптомными в течение длительного времени после лечения, но внезапно стали чувствительными, болезненными и демонстрируют рентгенографические признаки костного поражения. Корни с вертикальным переломом обычно имеют безнадежный прогноз и бывают кандидатами на удаление, или, если возможно, проводят ампутацию/гемисекцию сломанного корня.

- Также рекомендуем "Пародонтит от разрыва цемента зуба - диагностика, тактика лечения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.12.2022