Рентгенограмма, КТ, МРТ при оссификации задней продольной связки
а) Аббревиатура:
• Оссификация задней продольной связки (ОЗПС)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Оссификация вдоль задней поверхности позвонка с возможным распространением на несколько уровней
• Локализация:
о Позади верхних шейных позвонков до уровня С2; обычно от середины шейного > от середины грудного отдела
• Размер: 2-5 мм толщиной
• Морфология:
о Задний оссификат в виде сталагмита от С3 и ниже до С2
(Слева) На сагиттальной КТ в костном окне определяется обширная непрерывная оссификация ЗПС с распроаранени-ем кверху на покровную мембрану. Обратите также внимание на сопутавующую оссификацию спереди, обусловленную тяжелым анкилозирующим спондилитом. У этого пациента высок риск возникновения ложного сустава позвоночника в результате травмы.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется ОЗПС и обызвествление передних отделов вследавие диффузного идиопатического скелетного гиперостоза. Определяется псевдоартроз, обусловленный ранее полученной травмой.
2. Рентгенография при оссификации задней продольной связки:
• Рентгенологические признаки:
о Толстый плотный тяж позади С2; в отличие от нижних уровней не всегда тесно прилежит к задней кортикальной пластинке
- ЗПС переходит в покровную мембрану, не контактируя с задним краем С2
3. Рентгеноскопия:
• Разгибание/сгибание для оценки подвижности
4. КТ при оссификации задней продольной связки:
• КТ без КУ:
о Выше чувствительность по сравнению с рентгенографией
о Характерная конфигурация ЗПС на аксиальных изображениях: перевернутая буква Т или «галстук-бабочка»
о Срединная или латеральная оссификация
• КТ в костном окне:
о Картина аналогична КТ без КУ; лучше отражает архитектуру:
- Кортикальная кость±губчатое вещество в центре
- Оссификат может выглядеть сообщающимся с кортикальной пластинкой заднего края тела позвонка или быть отделенным от нее
- Губчатое вещество ОЗПС и тела позвонка не сообщаются
5. МРТ при оссификации задней продольной связки:
• Т1 ВИ:
о Такая же морфология, как и на КТ
о Сигнал обычно гипоинтенсивный; в центре возможен гиперинтенсивный сигнал при наличии костного мозга
• Т2 ВИ:
о В основном гипоинтенсивный сигнал ± «жировой» сигнал в центре при наличии костного мозга ± гиперинтенсивный сигнал в спинном мозге вследствие миеломаляции или отека
• T2*GRE:
о Сигнал низкой интенсивности в оссифицированной ЗПС
о Внимание: возможна переоценка тяжести стеноза из-за эффектов магнитной восприимчивости
6. Неваскулярные вмешательства:
• Миелография:
о Оссификация; возможно сдавление спинного мозга
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Мультипланарная МРТ для оценки состояния спинного мозга
о КТ: лучший метод оценки степени стеноза канала
• Выбор протокола:
о Сагиттальная Т1 ВИ и Т2 ВИ для оценки сдавления спинного мозга и распространенности оссификации связок
о Аксиальная Т2 ВИ для определения тяжести стеноза, обнаружения патологического сигнала в спинном мозге
(Слева) На сагиттальной МРТ (Т1 ВИ) определяются признаки сегментарного ОЗПС. Утолщенные участки оссификации ЗПС с сигналом, характерным для губчатого вещеава, визуализируются позади нижних и верхних позвонков, а также позади диска в средних отделах.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т2 ВИ) у этого же пациента определяются сегментарные учааки оссификации ЗПС различного размера со значительным сдавлением спинного мозга в средних отделах. Как в этом случае, участки оссификации не всегда имеют одинаковые размеры. Такие изменения могут быть обусловлены заболеванием на ранней стадии.
в) Дифференциальная диагностика оссификации задней продольной связки:
1. Спондилез:
• Изменения выражены преимущественно возле межпозвонковых дисков:
о Редко затрагивают четыре уровня и более
• Более выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов, дисков
3. Менингиома:
• Интенсивно контрастирующаяся опухоль оболочек мозга + дуральный «хвост»
• Гипоинтенсивный сигнал на Т2 ВИ вследствие обызвествлений:
о Отсутствие элементов костного мозга
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется классическая картина ОЗПС краниовертебрального перехода: оссификат в виде «галстука-бабочки», лежащий отдельно от заднего края С2. Позвоночный канал сужен в значительной степени. Оссификат на этом уровне имеет солидный характер без признаков наличия губчатого вещества (костного мозга).
(Справа) На корональной КТ в костном окне определяется характерная картина ОЗПС в виде крупного оссифицированного «тяжа» неравномерной ширины с неровными краями, лежащего позади тел позвонков.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Окончательно не определена
о Вероятные причины: генетические факторы, инфекционные агенты, аутоиммунные заболевания, травма
• Генетика:
о Полиморфизм гена в 6 хромосоме (COL11А2) → патологическая α-цепь коллагена XI типа → восприимчивость к ОЗПС
о Полиморфизм гена коллагена 6А1 (COL6A1) → патологическая α-цепь коллагена VI типа → восприимчивость к ОЗПС
• Сопутствующие нарушения:
о У 12% пациентов с ОЗПС наблюдается оссификация поперечной связки
о У 25% пациентов с ОЗПС имеет место диффузный идиопатический скелетный гиперостоз
о 16% случаев (в Мексике) и 23% случаев (в Канаде) анкилозирующего спондилита сочетаются с ОЗПС
о ОЗПС присутствует в 16-20% случаев оссификации желтой связки
о Недавно описана ранняя стадия («эволюционирующая ОЗПС») у людей азиатского и европейского происхождения:
- Гипертрофированная ЗПС с точечными кальцинатами, а не оссифицированное объемное образование с ровными краями
- Сложно отличить от ранней стадии более распространенного спондилеза
о У пациентов с ОЗПС минеральная плотность костей выше, чем должна быть в их возрасте:
- Вероятно, вследствие предрасположенности к ↑ формированию костной ткани
2. Классификация оссификации задней продольной связки:
• Классификация Комитета по изучению ОЗПС Министерства здравоохранения и социального развития Японии:
о Непрерывная (27%):
- Оссифицированное объемное образование над несколькими сегментами позвоночника
о Сегментарная (39%):
- Непротяженные (фрагментированные) оссификаты позади тел нескольких позвонков
о Смешанная (26%):
- Сочетание непрерывной и сегментарной форм
о Локальная или другая форма (8%):
- Оссификация, ограниченная уровнем диска
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Массивная оссификация вентрального эпидурального пространства
• ОЗПС может распространяться через твердую оболочку
4. Микроскопия:
• Картина варьирует: пластинчатая кость без элементов костного мозга - ретикулофиброзная кость с элементами костного мозга
• Образуется в первую очередь за счет энхондральной оссификации, отчасти за счет мембранозной оссификации
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Радикулопатия (40%), миелопатия (34%), тугоподвижность и аксиальная боль в шее (18,5%), отсутствие симптоматики (7%)
о Симптоматическая миелопатия практически всегда наблюдается при диаметре канала < 6 мм; редко, если > 14 мм
о Диаметр позвоночного канала варьирует: 6-14 мм
о При обызвествлении боковых отделов ЗПС выше риск миелопатии
о Симптоматика со стороны верхних конечностей возникает раньше, чем со стороны нижних
• Другие признаки/симптомы:
о Случайная находка в отсутствие симптоматики:
- Симптомы в дальнейшем возникают лишь в малой доле случаев
- Отсутствие симптоматики в сочетании со значительной ос-сификацией связано с низкой скоростью окостенения
- У (вплоть до) 60% пациентов имеется сужение канала без неврологической симптоматики
• Клинический профиль:
о Классическая картина: японец с прогрессирующим квадри-или парапарезом
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно >50 лет; редко <30 лет
• Пол:
о М:Ж= 2:1
• Этническая принадлежность:
о Распространенность ↑ у азиатов
• Эпидемиология:
о Распространенность в Японии 2-4%; в остальном мире меньше
3. Течение и прогноз:
• У 5% пациентов наблюдается быстрое прогрессирование симптоматики
• У 11% пациентов происходит хронизация
• Факторы прогрессирования:
о Ранний возраст при обнаружении, непрерывный тип, миелопатия
• Непрерывный тип меньше всего связан с миелопатией
• Повышенная подвижность стимулирует рост:
о Рост выражен больше на уровне диска, чем позади тела позвонка
• Легкая травма может ускорять развитие миелопатии
• У пациентов с легким ОЗПС при первичном исследовании редко обнаруживается тяжелый стеноз канала на контрольных изображениях
• Возможно рентгенологическое прогрессирование без возникновения симптоматики
• Рост: 1,5 мм/год
4. Лечение:
• В отсутствие симптоматики: тщательное наблюдение, консервативное лечение
• При наличии симптоматики или тяжелом стенозе: декомпрессия
• Обсуждается возможность профилактических операций у пациентов в отсутствие симптоматики
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Оссификат в виде буквы Т-высокоспецифичный признак ОЗПС
• Чрезмерно утолщение ЗПС с гипоинтенсивным сигналом на МРТ крайне подозрительно на ОЗПС
ж) Список использованной литературы:
1. Chen LF el al: Risk of spinal cord injury in patients with cervical spondylotic myelopathy and ossification of posterior longitudinal ligament: a national cohort study. Neurosurg Focus. 40(6): E4, 2016
2. Chen Y et al: Roles of the Endoplasmic Reticulum Stress Transducer OASIS in Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament. Clin Spine Surg. ePub, 2016
3. Fujimori T et al: Prevalence, Concomitance, and Distribution of Ossification of the Spinal Ligaments: Results of Whole Spine CT Scans in 1500 Japanese Patients. Spine (Phila Pa 1976). ePub, 2016
4. Ito K et al: MRI Signal Intensity Classification in Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament -Predictor Of Surgical Outcomes. Spine (Phila Pa 1976). ePub, 2016
5. Kawaguchi Y et al: Characteristics of ossification of the spinal ligament; incidence of ossification of the ligamentum flavum in patients with cervical ossification of the posterior longitudinal ligament - Analysis of the whole spine using multidetector CT. J Orthop Sci. ePub, 2016
6. Tauchi R et al: Cervical Myeloradiculopathy due to Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament with versus without Diffuse Idiopathic Spinal Hyperostosis. Global Spine J. 6(4):350-6,2016
7. Fujimori T et al: Three-dimensional measurement of intervertebral range of motion in ossification of the posterior longitudinal ligament: are there mobile segments in the continuous type? J Neurosurg Spine. 17(0:74-81,2012
8. Jeon TS et al: Analysis of demographics, clinical, and radiographical findings of ossification of posterior longitudinal ligament of the cervical spine in 146 Korean patients. Spine (Phila Pa 1976). 37(24): E1498-503, 2012
9. Matsunaga S et al: Ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine: etiology and natural history. Spine (Phila Pa 1976). 37(5): E309-14, 2012
10. Wu JC et al: Conservatively treated ossification of the posterior longitudinal ligament increases the risk of spinal cord injury: a nationwide cohort study. J Neurotrauma. 29(3):462-8,2012
11. Matsunaga Setal: Radiographic predictors for the development of myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament: a multicenter cohort study. Spine (Phila Рэ 1976). 33(24):2648-50, 2008
12. Inamasu J et al: Ossification of the posterior longitudinal ligament: an update on its biology, epidemiology, and natural history. Neurosurgery. 58(6): 1027-39; discussion 1027-39, 2006
13. Matsunaga S et al: Clinical course of patients with ossification of the posterior longitudinal ligament: a minimum 10-year cohort study. J Neurosurg. 100(3 Suppl):245—8, 2004
14. Shiraishi T et al: Cervical peridural calcification in patients undergoing longterm hemodialysis. Report of two cases. 100(3 Suppl): 284-6, 2004
15. Epstein N: Diagnosis and surgical management of cervical ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine J. 2(6):436-49,2002
16. Epstein NE: Identification of ossification of the posterior longitudinal ligament extending through the dura on preoperative computed tomographic examinations of the cervical spine. Spine. 26(2): 182—6, 2001
