1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Ниспадающая оссификация передних отделов позвонков с относительно сохранными межпозвонковыми дисками и дугоотростчатыми суставами
• Локализация:
о Оссификация: грудной (100%) > шейный (65-80%), поясничный (68-90%) отдел позвоночника:
- В шейном отделе обычно поражаются С4-С7
- Преимущественно справа: елевой стороны оссификация ограничена пульсациями аорты
• Размер:
о Варьирует: маленькие фокальные-большие распространенные оссификаты
• Морфология:
о Оссификация наиболее выражена в зоне контакта позвонков:
- Средние отделы передней кортикальной пластинки в зоне прикрепления передней продольной связки (ППС)
- На ранних стадиях передний верхний и нижний углы сохранены:
Отличительный признак ДИСГ отсиндесмофитов
(Слева) На рисунке в сагиттальной плоскости изображены массивные ниспадающие оссификаты передней продольной связки, покрывающие больше четырех смежных позвонков. Диски относительно сохранны.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется массивная оссификация передней продольной связки с объединением позвонков от С2 до С5, в значительной степени ограничивающая подвижность. Расщелина на уровне С3-С4 допускает здесь ограниченное разгибание, но не сгибание.
2. Рентгенография при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе:
• Рентгенологические признаки:
о Первичные изменения:
- Нисходящая оссификация передних отделов тел позвонков
- Относительная сохранность дисков, дугоотростчатых суставов
- Наиболее ранний признак: вновь сформированная костная ткань на уровне середины тела позвонка
о Вторичные изменения:
- Подвывих в атланто-аксиальных суставах
- Перелом зубовидного отростка
о Другие изменения: оссификация задней продольной связки (ОЗПС) может достигать краниовертебрального сочленения (КВС)
3. Рентгеноскопия при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе:
• Оценка динамической функции позвоночника при боковом сгибании/разгибании
(Слева) На сагиттальной КТ определяется массивная оссификация ППС с деформацией гортаноглотки. Оссификация при ДИСГ обычно локализована ниже осевого позвонка, но может достигать его уровня. Длительная иммобилизация стала причиной анкилоза на уровне С5-С6. Вторичный остеоартроз, не связанный с ДИСГ, определяется на уровне С1-С2.
(Справа) На сагиттальной МРТ (Т1 ВИ) определяется массивная передняя оссификация, сопоставимая с ДИСГ. Жировой костный мозг соотносится с гиперинтенсивным Т1 сигналом в переднем оссификате.
4. КТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе:
• КТ в костном окне:
о Оссификация ППС, сохранность дисков, дугоотростчатых суставов
о ОППС может достигать КВС, сдавливать спинной мозг
о Перелом зубовидного отростка
5. МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе:
• Т1 ВИ:
о Оссификация ППС вдоль передней кортикальной пластинки позвонков:
- Гипоинтенсивный сигнал при обызвествлении без оссификации
- Изо- или гиперинтенсивный сигнал при наличии костного мозга
- Костный мозг оссификата и позвонка не сообщаются
о Псевдоопухоль за зубовидным отростком
о Гипертрофия поперечной связки и желтых связок
• Т2 ВИ:
о Картина аналогична Т1 ВИ; оссификат ППС может быть гипоинтенсивным при отсутствии костного мозга
• Т1 ВИ С+:
о ± минимальное контрастирование (аналогично костному мозгу позвонка)
6. Неваскулярные интервенционные вмешательства:
• Миелография:
о Изменения костей аналогичны таковым на рентгенограммах
о Сдавливание спинного мозга псевдоопухолью, гипертрофированными связками или ОЗПС
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография в боковой проекции недорогой и доступный метод обнаружения первичных признаков ДИСГ
о КТ и МРТ лучше подходят для выявления вторичных изменений КВС
• Выбор протокола:
о Сгибательные/разгибательные рентгенограммы для выявления атланто-аксиальной нестабильности
о МРТ показана при наличии признаков миелопатии
о КТ в костном окне помогает подтвердить ОЗПС
о Наиболее применимы сагиттальные и аксиальные изображения
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с ДИСГ визуализируется крупный вентральный остеофит с кортикальной пластинкой, оказывающий воздействие на гортаноглотку. При существенном воздействии возможно появление симптоматики.
(Справа) На аксиальной КТ определяется массивная оссификация со смещением левой сонной артерии и воздействием на гортаноглотку слева. Расщелина в оссификате на уровне межпозвонкового диска - частая находка. Возможна сопутствующая дисфагия, обусловленная не только механической обструкцией пищевода, но и воспалением и фиброзом.
1. Спондилез:
• Редко затрагивает >4 уровней; изменения обычно локализованы возле межпозвонкового диска
• Более выраженные дегенеративные изменения суставных отростков, дисков
• Нет предрасположенности к правой или левой стороне
2. Анкилозирующий спондилит:
• Тонкие синдесмофиты между позвонками:
о Отходят от передних углов позвонков
• Симметричные эрозии/анкилоз крестцово-подвздошных суставов
• Соответствующий анамнез; HLA-B27 >90%
3. Псориатический или реактивный (Рейтера) артрит:
• Большие массивные остеофиты, часто боковые, «прыгающие»
• Асимметричный сакроилеит, эрозивный артрит кистей и стоп
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется ОЗПС в сочетании с ДИСГ. В самых верхних отделах ОЗПС выглядит как пальцевидное выбухание, обычно не контактирующее с позвонком.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне определяется выраженная оссификация ЗПС в основании С2, сливающейся с задней кортикальной плааинкой позвонка. Результирующее сужение позвоночного канала приводит к тяжелому сдавлению спинного мозга и симптомам миелопатии, наличие которых является одним из немногих показаний к хирургическому вмешательству.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причина оссификации связок неизвестна:
- Предполагается (но не подтверждена) связь с:
Сахарным диабетом, дислипидемией, гиперурикемией, употреблением алкоголя, вредными пищевыми привычками
о Изменения верхних шейных позвонков возникают вследствие избыточных нагрузок, обусловленных неподвижностью нижних шейных позвонков
• Сопутствующие нарушения: о ОЗПС
о Избыточная энтезеальная реакция в области прикрепления связок, сухожилий, суставной капсулы:
- Гребень подвздошной кости (66%), седалищные бугры (53%): «тазовые бахромки»
- Малый (42%) и большой (36%) вертел бедренной кости, область прикрепления квадрицепса к надколеннику (29%)
- Костный мостик между мало- и большеберцовой костью (10%)
- Дистальный метакарпальный гиперостоз, околосуставной гиперостоз фаланги (13%)
• ↓ подвижности позвоночника из-за оссификации ППС:
о Относительная защищенность от дегенеративного заболевания дисков и артропатии дугоотростчатых суставов
о Повышение риска перелома с последующим формированием ложного сустава
• Дисфагия вследствие ДИСГ, вероятно, многофакторна:
о Непосредственное механическое сдавление в сочетании с воспалением/фиброзом стенки пищевода и его денервацией
2. Стадирование, градации диффузного идиопатического скелетного гиперостоза:
• Четкий диагностический критерий: нисходящая оссификация передних отделов как минимум четырех смежных позвонков:
о Минимальные дегенеративные изменения диска без анкилоза суставных отростков
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Массивная оссификация переднего края позвонков без изменений со стороны кортикальной кости и костного мозга
4. Микроскопия:
• Нормальная картина кортикальной кости и костного мозга в окостеневшей связке
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненная тугоподвижность вследствие заболевания ниже уровня КВС:
- Часто ухудшается по утрам, после длительного нахождения в сидячем положении, в холодную погоду
- Может облегчаться при легкой активности
о Боль обусловлена сопутствующим энтезитом, тендинитом
• Другие признаки/симптомы:
о Заболевание КВС: миелопатия
о Шейный отдел позвоночника: дисфагия и обструкция дыхательных путей:
- Возможно относительно острое начало
- Стридор (крайне редко): требуется трахеостомия
• Клинический профиль:
о Обычно случайная находка в отсутствие симптоматики, обнаруживаемая при исследованиях по другим причинам
2. Демография:
• Возраст:
о Люди среднего или старшего возраста
о Редко до <50 лет; часто в пожилом возрасте
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Этническая принадлежность:
о Люди с белой » черной кожей, коренные американцы, азиаты
о ↓ ниже у людей с белой кожей, страдающих остеопорозом
• Эпидемиология:
о Сообщаемая заболеваемость широко варьирует:
- По осторожной оценке у 6-12% взрослых людей >40 лет имеются некоторые проявления ДИСГ; точная цифра может быть существенно больше
3. Течение и прогноз:
• Практически всегда случайная находка, не приводящая к увеличению заболеваемости или смертности:
о Возможна дисфагия в тяжелых случаях
о Предполагается ↑ предрасположенности к переломам из-за снижения гибкости
о ↑ риск гетеротопической оссификации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
• Сдавливание ротоглотки, переднее смещение, воспаление слизистой оболочки вследствие механического раздражения
4. Лечение:
• В абсолютном большинстве-случайная находка, требующая консервативного лечения (наблюдения)
• Резекция остеофитов при тяжелой симптоматике, непосредственно связанной с ДИСГ
• При поражении КВС с наличием симптоматики-оперативное вмешательство:
о Резекция псевдоопухоли
о Иммобилизация при атланто-аксиальной нестабильности или переломе зубовидного отростка
• Другие способы: модификация диеты, речевая терапия, антациды
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ДИСГ в основном бессимптомна и обнаруживается случайно:
о Тщательно ищите признаки сопутствующего ОЗПС, которые могут приводить к миелопатии вследствие центрального стеноза канала
2. Советы по интерпретации изображений:
• Нисходящая оссификация классически больше выражена справа
• Диски/дугоотростчатые суставы относительно сохранны:
о Нет эрозий или анкилоза крестцово-подвздошных суставов
• ДИСГ может сочетаться с дегенеративным спондилезом
ж) Список использованной литературы:
1. Graves LL et al: Appearance of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis on panoramic images, J Oral Maxillofac Surg. 74(9):1712—3, 2016
2. Holgate RL et al: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: Diagnostic, clinical, and paleopathological considerations. Clin Anat. 29(7):870-7, 2016
3. Macia-Villa CC et al: Simultaneous occurrence of ankylosing spondylitis and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (Forestier-Rotes-Querol disease). Reumatol Clin.ePub, 2016
4. Yunoki M et al: The importance of recognizing diffuse idiopathic skeletal hyperostosis for neurosurgeons: a review. Neurol Med Chir (Tokyo). 56(8):510— 5, 2016
5. Carlson ML et al: Surgical management of dysphagia and airway obstruction in patients with prominent ventral cervical osteophytes. Dysphagia. 26(1):34-40, 2011
6. Verlaan JJ et al: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of the cervical spine: an underestimated cause of dysphagia and airway obstruction. Spine J. 11(11): 1058—67, 2011
7. Storch MJ et al: Cervical myelopathy caused by soft-tissue mass in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Eur Spine J. 17 Suppl 2: S243-7, 2008
8. Pascal-Moussellard H et al: Myelopathy by lesions of the craniocervical junction in a patient with forestier disease. Spine (Phila Pa 1976). 31 (16): E557-60, 2006
9. Jun BY et al: Retro-odontoid pseudotumor in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Spine (Phila Pa 1976). 27(10): E266-70, 2002
10. Patel NPet al: Forestier disease associated with a retroodontoid mass causing cervicomedullary compression. J Neurosurg. 96(2 Suppl): 190—6, 2002
11. Chiba H et al: Atlantoaxial subluxation complicated by diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. A case report. Spine (Phila Pa 1976). 17(11): 1414-7, 1992
12. Crockard HAet al: Damaged ligaments at the craniocervical junction presenting as an extradural tumour: a differential diagnosis in the elderly. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 54(9):817—21, 1991
13. Resnick D et al: Association of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) and calcification and ossification of the posterior longitudinal ligament. AJR Am J Roentgenol. 131(6):1049-53, 1978
