Рентгенограмма, КТ, МРТ при метастазах в височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС)
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Вторичная злокачественная опухоль
2. Определение:
• Отдаленное распространение первичной злокачественной опухоли
б) Визуализация:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенонегативный участок деструкции мыщелка нижней челюсти у пациента со злокачественной опухолью
• Локализация:
о Преимущественно задние отделы нижней челюсти
о Метастатическое поражение ВНЧС возникает редко; однако возможно занижение количества случаев:
- Поражение ВНЧС обычно одностороннее, но сообщается и о двухстороннем
- Солитарное поражение ВНЧС встречается редко и обычно сочетается с метастазами в нижней челюсти или генерализованным метастатическим поражением скелета
• Морфология:
о Неправильная форма, возможно вздутие кости
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне в мыщелке нижней челюсти справа определяется метастаз тепатоцеллюлярного рака. Кортикальные пластинки передней и задней поверхности мыщелка истончены, их непрерывность нарушена.
(Справа) На аксиальной MPT (Т2 ВИ FS) у этого же пациента определяется патологическое повышение интенсивности сигнала в правом мыщелке нижней челюсти в сравнении с неизмененным левым мыщелком. Возле мыщелка визуализируется мягкотканное объемное образование.
1. Рентгенография при метастазах в височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС):
• Контуры обычно нечеткие, инвазивные
• Деструкция мыщелка нижней челюсти
• В большинстве случаев наблюдается деструкция кости за исключением метастазов рака молочной железы, предстательной железы, легкого, дающих смешанную или склеротическую рентгеновскую картину
2. КТ при метастазах в височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС):
• Может обнаруживаться сопутствующее мягкотканное образование
• Возможна деструкция соседних анатомических структур, в т.ч. основания черепа
• КТ позволяет выявить поражение ВНЧС, неразличимое на панорамных рентгенограммах
3. МРТ при метастазах в височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС):
• Гиперинтенсивный сигнал или контрастирующееся объемное образование в мыщелке нижней челюсти
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ или КЛКТ для первоначальной оценки
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяются метастазы рака молочной железы в нижней челюсти. Верхние отделы ветви склерозированы, кортикальные пластинки отсутствуют, задний край неровный. В склерозированным мыщелке видны «пятнистые» участки деструкции. В этом случае присутствуют и остеобластические, и остеолитические метастазы.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКР у женщины 45 лет, страдающей раком молочной железы с отдаленными метастазам и, определяется деструкция левой ветви и тотальное разрушение левого мыщелка. Обратите внимание на нечеткие края с признаками инфильтрации.
в) Дифференциальная диагностика метастазов в височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС):
1. Остеосаркома:
• Деструкция мыщелка напоминает метастазы, но остеосаркома чаще дает лучистую периостальную реакцию
2. Хондросаркома:
• Наиболее типичная первичная злокачественная опухоль мыщелка
3. Множественная миелома:
• Хуже отграниченные поражения; обычно обнаруживаются другие патологические очаги в нижней челюсти и иных костях
4. Остеомиелит:
• Клинические признаки и симптомы похожи, но при остеомиелите периостальные наложения чаще ориентированы параллельно кортикальной пластинке
г) Патология. Общая характеристика:
• В ВНЧС метастазируют злокачественные опухоли молочной железы, легкого, предстательной железы, почек, щитовидной железы
• Путь распространения преимущественно гематогенный
• Метастатическое поражение ВНЧС нетипично из-за малого количества костного мозга в мыщелке и отдельного его кровоснабжения циркулярными прободающими ветвями верхнечелюстной артерии и поверхностной височной артерии
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Имитируют дисфункцию ВНЧС: боль, тризм, мальокклюзия, отклонение нижней челюсти, ограничение боковой подвижности, крепитация, щелчки
• Другие признаки/симптомы:
о Отек преаурикулярной области, парестезия нижней челюсти, патологический перелом
о Симптомы при поражении опухолью соседних структур: тугоухость, снижение остроты зрения, тиннитус, асимметрия лица
2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно >40 лет; пик заболеваемости: шестое десятилетие
о Средний возраст: 54 года
• Эпидемиология:
о В область лица и нижней челюсти метастазируют 1-8% опухолей
3. Течение и прогноз:
• Прогноз в целом неблагоприятный, большинство пациентов погибают в течение года после установления диагноза:
о Часто наблюдаются другие отдаленные метастазы
4. Лечение:
• Оперативное при контролируемом заболевании и солитарном метастатическом поражении ВНЧС
• Лучевая терапия ± химиотерапия; в запущенных случаях паллиативное лечение
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Метастатическое поражение при симптомах дисфункции ВНЧС и известной первичной злокачественной опухоли
• В некоторых случаях метастазы в челюсти являются первым признаком скрытой злокачественной опухоли или первым проявлением опухолевой диссеминации
ж) Список использованной литературы:
1. Della Chiesa A et al: Metastatic breast cancer in the mandibular condyle mimicking temporomandibular joint (TMJ) disease. J Surg Case Rep. 2014(1), 2014
2. Kolokythas A et al: Metastatic pancreatic adenocarcinoma to the mandibular condyle: a rare clinical presentation. J Oral Maxillofac Surg. 72(1):83-8,2014
3. Qiu YT et al: Metastatic spread to the mandibular condyle as initial clinical presentation: radiographic diagnosis and surgical experience. J Oral Maxillofac Surg. 71 (4):809-20, 2013
4. Kruse AL et al: Temporomandibular disorders associated with metastases to the temporomandibular joint: a review of the literature and 3 additional cases. Oral Surg Oral Med Oral Fbthol Oral Radiol Endod. 110(2):e21-8, 2010
