Рентгенограмма, КТ, КЛКТ, МРТ при кератокисте челюсти
а) Терминология:
1. Сокращения:
• КК — кератокиста.
2. Синонимы:
• Ранее была известна как одонтогенная кератокиста (ОКК).
• Примордиальная киста.
3. Определение:
• Доброкачественное кистозное новообразование челюсти с агрессивным ростом и высокой частотой рецидивов.
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Ключевая диагностическая информация:
о Хорошо выраженное кистоподобное поражение, расположенное в заднем отделе нижней челюсти, вызывающее минимальное расширение по сравнению с его размером.
• Локализация:
о Нижняя челюсть поражается в 2 раза чаще верхней:
- В большинстве случаев очаги расположены в задней части обеих челюстей:
Особенно в области третьего моляра.
Внедрение в область ветви нижней челюсти.
о В области зубов:
- Эпицентр опухоли в нижней челюсти находится выше нижнего альвеолярного канала.
о В области перикоронита над непрорезавшимся зубом.
• Размер:
о От небольшого однокамерного очага до большого многокамерного поражения, занимающего всю длину тела нижней челюсти и её ветви.
• Морфология:
о Чаще всего поражение бывает однокамерным.
о Также встречаются многокамерные образования, особенно при больших поражениях:
- Камеры (при их наличии) обычно большие и немногочисленные.
(Слева) Фрагмент панорамной томограммы демонстрирует кератокисту (КК), локализованную перикоронально по отношению к смешённому ретенированному третьему моляру нижней челюсти и занимающую всю ветвь челюсти. Периферическая граница фестончатая внутри видно несколько небольших перегородок.
(Справа) Аксиальный реформат КТ в костном окне того же пациента отображает внутреннюю структуру с низкой плотностью и экспансию язычной кортикальной пластинки нижней челюсти. Заметна периостальная костная реакция, идущая параллельно щёчной кортикальной пластинке, что указывает на вторичную инфекцию.
2. Радиографические данные:
• Радиография:
о Форма:
- Кистозная или фестончатая.
о Периферия:
- Хорошо выраженная, кортикальная.
о Внутреннее содержимое:
- Полностью радиопрозрачное образование.
- При наличии нескольких перегородок многокамерный вид, что более выражено на простых плёночных снимках.
о Влияние на структуры:
- При смещении зубов различного генеза и резорбции корней.
- Апикальное смещение зуба, когда опухоль находится в перикорональном положении.
- Расширение и заполнение новообразованием верхнечелюстной пазухи.
- Нижнее смещение НАК.
3. Данные КТ:
• Костное окно КТ/КЛКТ:
о Расширение за счёт скопления жидкости в верхней челюсти и верхней части ветви нижней челюсти:
- В теле нижней челюсти расширение меньше:
Опухоль растёт вдоль кости.
о Внутрикостная фестончатость поверхности кортикальной пластинки:
- В этом отношении очень похожа на простую костную кисту.
- Ищите дополнительные агрессивные признаки КК.
о Также видна перфорация кортикальной пластинки:
- Возможны признаки вовлечения мягких тканей.
• КТК:
о Контрастирование не улучшает изображение.
4. Результаты MPT:
• T1-взвешенное изображение:
о Интенсивность промежуточного сигнала:
- Из-за внутреннего распада кератина.
• Т2-взвешенное изображение:
о Неоднородная интенсивность сигнала: от низкого до высокого.
• T1-взвешенное изображение С+:
о Тонкий или неконтрастный ободок.
о Нет твёрдой массы.
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент для создания изображений:
о Костный алгоритм лучше всего визуализирует периферию.
о КТК определяет отсутствие твёрдого компонента.
о МРТ может помочь в дифференциальной диагностике.
• Протокол применения:
о Тонкий слой КТ/КЛКТ с мультипланарной реформацией.
(Слева) Корональный реформат КТ в костном окне визуализирует кератокисту (КК), которая была марсупиализирована. Образуется новая кость из периферических кортикальных пластинок в месте бывшего поражения, за счёт чего существующий дефект становится значительно меньше. Ветвь челюсти остаётся увеличенной по сравнению с противоположной стороной.
(Справа) Кроссекции КЛКТ демонстрируют кератокисту (КК). В ветви челюсти вокруг дренажа видна новая зернистая кость. Небольшая остаточная часть поражения всё ещё присутствует вокруг корней моляра.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Зубосодержащая киста:
• Всегда расположена вокруг коронки непрорезавшегося зуба.
• Перикорональная КК может имитировать зубосодержащую кисту.
• Наличие перегородки или минимального расширения — признак кератокисты (КК).
• МРТ: более однородный высокий Т2-сигнал.
2. Амелобластома:
• Многокамерное поражение с более многочисленными, более толстыми перегородками:
о Однокистозная амелобластома чаще всего имитирует КК.
• Большее расширение.
• Более вероятны резорбция и перемещение зубов.
• МРТ: более толстые контрастные стенки, контрастное твёрдое новообразование.
3. Радикулярная киста:
• Однокамерная киста.
• Эпицентр — на верхушке корня зуба.
• Связана с невитальным зубом:
о Видны кариозное поражение или обширная реставрация, в анамнезе есть указание на эндодонтическое лечение зуба.
о Потеря твёрдой пластинки альвеолы на верхушке корня вовлечённого зуба.
4. Простая костная киста:
• Также имеет минимальное расширение и фестончатость на периферии:
о Оба образования могут расти между корнями зубов.
• Периферическая область менее кортикальная.
• Не перемещает и не резорбирует зубы:
о Твёрдая пластинка альвеолы интактна.
(Слева) Аксиальный реформат МРТ в режиме Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани показывает, что КК заполняет правую верхнечелюстную пазуху со смешением медиальной стенки. Поражение даёт высокий сигнал с небольшой площадью промежуточного сигнала от области внутреннего распада образования. Сигнал в режиме Т2 от КК варьирует в зависимости от количества распавшихся тканей внутри опухоли.
(Справа) Т1-взвешенная МРТ с контрастированием и подавлением сигнала от жировой ткани. Аксиальный реформат того же пациента демонстрирует волнообразное расширение альвеолярного отростка верхней челюсти. Присутствует низкий внутренний сигнал с тонким контрастным периферическим ободком. Нет твёрдого контрастного новообразования.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Возникает из остатков зубной пластинки.
о Недавно реклассифицирована как кистозная одонтогенная опухоль:
- Эпителий КК обладает врождённым потенциалом роста, растёт за счёт обновления эпителия:
Сравните с кистами, которые увеличиваются за счёт осмотического давления.
• Генетика:
о Утрачена нормальная функция гена-супрессора опухоли РТСН, локализованного на участке хромосомы 9q22.3.
• Сопутствующие виды патологии:
о Множественные КК при синдроме базально-клеточного невуса:
- ~5% пациентов с КК.
- Другие особенности:
Множественные базально-клеточные карциномы.
Врождённые скелетные аномалии.
Кальцификация серпа мозга.
Мелкие углубления на ладонях и подошвах.
о 5% КК бывают множественными и не связаны с синдромом.
2. Фазность, стадирование и классификация:
• Предполагают, что КК имеет природу, отличную от ортокератинизированной одонтогенной кисты.
3. Макропатология и хирургические особенности:
• Тонкая рыхлая киста, содержащая жидкость и продукты распада кератина:
о Содержимое доступно при аспирации или энуклеации:
- Это может быть жидкость соломенного цвета, гнойная или «творожистая» масса.
4. Микроскопические особенности:
• Тонкий многослойный плоский эпителий, толщина составляет 6-8 клеток.
• Гофрированная паракератинизированная поверхность.
• Рельефный слой базальных клеток, имеющий вид «частокола».
• Плотное плоскостное соединение на линии демаркации эпителия и соединительной ткани:
о Часто происходит отслойка эпителия.
• Прорастание базального слоя и дочерних кист в стенку дефекта.
• При воспалении возможно разрушение характерной структуры тканей. В этом случае гистологическая диагностика невозможна.
д) Клинические проявления:
1. Проявление:
• Наиболее распространённые признаки/симптомы:
о В большинстве случаев протекает бессимптомно, возможно увеличение челюсти.
• Другие признаки/симптомы:
о Боль, отёк или отделяемое:
- Чаще при вторичном инфицировании.
- Радиологические признаки инфекции:
Область вокруг поражения толстая, склеротичная.
Слоистое образование периостальной новой кости.
2. Демография:
• Возраст:
о Широкий возрастной диапазон:
- Пики заболеваемости приходятся на 20 и 30 лет.
• Пол:
о Частота не зависит от половой принадлежности.
• Эпидемиология:
о 5-10% кист челюсти.
о После реклассификации — одна из наиболее распространённых одонтогенных опухолей.
3. Развитие заболевания и прогноз:
• Высокая частота рецидивов:
о В среднем рецидивирует 30% поражений.
о Большинство рецидивов происходит в течение 5 лет, иногда позже.
о Необходимо долгосрочное наблюдение.
• Рецидивы возникают по следующим причинам:
о Наличие остатков эпителиальной выстилки после вмешательства.
о Формирование дочерних кист.
• Рецидивы чаще всего локализованы вокруг зубов:
о Во многих случаях необходимо удаление вовлечённых зубов.
4. Лечение:
• Энуклеация с периферической остеоэктомией или обработкой раствором Карнуа (химическим фиксатором) обеспечивает более благоприятный результат.
• Резекция единым блоком:
о Более масштабная потеря ткани:
- Недостаток для молодых пациентов.
- Трудно выполнить реконструктивную операцию.
• Марсупиализация (декомпрессия) с последующей энуклеацией:
о Хирургическое обнажение поражения и установка дренажа.
о Требует проведения пациентом ежедневного промывания полости рта.
о Для обеспечения успеха лечения важна визуализация после марсупиализации:
- Лучше всего выполнить КТ/КЛКТ в костном окне.
- Наблюдайте за заполнением дефекта костью от периферии поражения к центру.
е) Контрольно-диагностический лист:
1. Примите во внимание следующее:
• Выявление нескольких КК вызывает подозрение на синдром базально-клеточного невуса:
о Ищите кальцинаты в твёрдой мозговой оболочке (например, в серпе мозга) на этой же компьютерной томограмме.
2. Суть интерпретации изображений:
• Хорошо выраженное поражение с кортикальной границей, несколькими перегородками и большим ростом вдоль кости, чем в ширину наводит на мысль о кератокисте (КК).
3. До начала лечения:
• Идентифицируйте вовлечённые зубы.
• Выявите кортикальные перфорации.
• Выявите расположение прилегающего нижнечелюстного канала.
