1. Общие характеристики:
• Ключевая диагностическая информация:
о Уровень воздух—жидкость ± пузырьковые или сетчатообразные выделения в пазухе с утолщением слизистой оболочки.
• Локализация:
о Наиболее часто встречается в решетчатых и верхнечелюстных пазухах.
о Аллергический синусит имеет тенденцию к генерализации:
- ОБРС вызывает асимметричные изменения в пазухах.
• Размер:
о Просвет пазухи имеет нормальные размеры:
- Нет расширения (мукоцеле) или уменьшения объёма (что характерно для хронического риносинусита).
2. Радиографические данные:
• Радиография:
о Утолщение слизистой оболочки или снижение прозрачности пазухи.
о Уровень воздух—жидкость в верхнечелюстной пазухе:
- Довольно трудно идентифицировать в других пазухах.
(Слева) Корональный реформат КТ в костном окне демонстрирует данные, соответствующие острому двустороннему верхнечелюстному синуситу. Видны уровни воздух—жидкость и утолщение слизистой оболочки. Кроме того, заметно утолщение слизистой оболочки в решетчатых пазухах.
(Справа) Корональный реформат КТ в костном окне пациента с острым сфеноидитом визуализирует большую левую и меньшую правую клиновидные пазухи с уровнями воздух—жидкость. Утолщение слизистой оболочки в клиновидно-решетчатом углублении и задней части полости носа, вероятно, способствует поражению клиновидной пазухи.
3. Данные КТ:
• КТ с контрастированием:
о Контраст визуализирует воспалённую слизистую оболочку.
о В центральной части пазухи возможно наличие неконтрастируемого секрета.
• КЛКТ и КТ в костном окне:
о Уровень воздух—жидкость, пузырьковые или волнообразные выделения:
- Уровень воздух—жидкость не может находиться в нижней части синуса, если изображения созданы с помощью спиральной КТ.
о Утолщение слизистой оболочки.
о Воспалительная ткань блокирует отток через остиомеатальный комплекс (ОМК)
4. Результаты МРТ:
• Т1-взвешенные изображения:
о Утолщение слизистой оболочки, изоинтенсивное по отношению к другой мягкой ткани.
о Сигнал от жидкости, находящейся внутри пазухи, наслаивается на сигналы от других структур, «смазывая» картину.
о Чем выше содержание белка, тем t сигнал.
о Воздух и кортикальная кость проявляются как сигнальные пустоты.
• Т2-взвешенные изображения:
о ↑ сигнала от жидкости и отёчной слизистой оболочки.
о Сигнал от секрета ↓ с ↑ содержания/плотности белка.
• Т1-взвешенные изображения с контрастированием:
о Контрастирование воспалённой периферической слизистой оболочки.
о Центральные выделения неконтрастные.
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о ОРС - клинический диагноз.
о Обычные радиограммы неточны при оценке степени воспаления:
- Особенно в решетчатых, лобных и клиновидных пазухах.
о КТ: подтверждение диагноза.
- Оценка состояния пациентов, не отвечающих на медикаментозную терапию.
- Сравнение возможных анатомических вариаций.
о МРТ: полезна для выявления глазничных или внутричерепных осложнений, грибковых заболеваний, новообразования.
• Протокол применения:
о КТ в костном окне:
- Аксиальные реформаты с толщиной реформатного слоя ≤1 мм и корональной, сагиттальной реконструкцией для оценки ОМК и лобного кармана соответственно.
- Аксиальная плоскость полезна для оценки клиновидной и задней решетчатой областей, задней стенки лобной пазухи.
о МРТ:
- Т1-, Т2-режимы, последовательность ИВСЭ с толщиной 4 мм; аксиальные и корональные реформаты.
- Используйте постконтраст с подавлением сигнала от жировой ткани.
(Слева) Корональный реформат МРТ в Т1-взвешенном режиме с контрастированием отображает типичные особенности верхнечелюстного синусита. По периферии правой верхнечелюстной пазухи присутствует дольчатое утолщение слизистой оболочки, которое выраженно контрастируется. По центру пазухи видна застойная жидкость.
(Справа) Корональный реформат КТ в костном окне у пациента с двусторонним верхнечелюстным синуситом показывает уровень воздух—жидкость справа и утолщение слизистой оболочки слева. Заметны блокированные с двух сторон остиомеатальные соустья.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Уровень «псевдожидкости»:
• Дряблая ретенционная слизистая псевдокиста имитирует уровень воздух—жидкость.
• Уровень жидкости не проходит через всю пазуху, обычно имеет закруглённый край.
2. Посттравматический уровень крови:
• Указание в анамнезе на недавнюю травму лица.
• Увеличение затухания слоёв жидкости (крови).
• Переломы стенки пазухи, которые привели к кровотечению.
3. Постобструктивные выделения:
• Очаг поражения препятствует дренажному пути оттока из пазухи, останавливая ток жидкости.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о В большинстве случаев ОРС бывает осложнением вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ВИВДП):
- ВИВДП — отёк слизистой оболочки — обструкция оттока из пазухи — инфицирование пазухи.
- Симптомы, сохраняющиеся >10 дней, или ухудшение состояния через 5-7 дней указывают на бактериальную суперинфекцию.
о Другая важная причина — одонтогенный синусит (эрозия периапикальной гранулёмы или абсцесс, прорвавшийся в пазуху).
о Имплантаты, создающие большие разрывы Шнейдеровой мембраны, смещённые в верхнечелюстную пазуху или блокирующие ОМК, могут вызвать острый риносинусит.
• Сочетанные виды патологии:
о Структурные аномалии могут сузить пути оттока:
- Анатомические варианты строения перегородки, крючковидного отростка, средней носовой раковины, лобного кармана, решетчатой пазухи.
- Доброкачественные или злокачественные новообразования.
о Предрасполагающие системные расстройства: аллергия, дефицит иммуноглобулинов, синдром цилиарной дискинезии, муковисцидоз.
2. Фазность, стадирование и классификация:
• Можно классифицировать в соответствии с этиологией: вирусный, бактериальный, вазомоторный синусит.
3. Макропатология и хирургические особенности:
• Отёчная, эритематозная слизистая оболочка с обструкцией соустья, гнойные выделения.
4. Микроскопические особенности:
• Бактериальная инвазия тканей.
• Экссудат, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов, в просвете пазухи.
(Слева) Корональный реформат КТ в костном окне у пациента с симптомами острого синусита демонстрирует двусторонние уровни воздух—жидкость в верхнечелюстных пазухах. Левая воронка закупорена отёчной слизистой оболочкой. Видна случайная находка — буллёзная деформация. Этот анатомический вариант немного сужает левую среднюю носовую раковину.
(Справа) Корональный реформат КЛКТ визуализирует утолщение слизистой оболочки и пузырчатый, или сетчатообразный, вид в левой верхнечелюстной пазухе, соответствующий острому верхнечелюстному синуситу.
д) Клинические проявления:
1. Проявление:
• Наиболее распространённые признаки/симптомы:
о Симптомы: заложенность носа и гнойные выделения, боль в области лица/ощущение давления, головная боль, обонятельная дисфункция, лихорадка, кашель:
- Часто утром происходит ухудшение состояния; уменьшение симптомов в вертикальном положении/увеличение при наклоне туловища вперёд.
о Признаки: отёк лица и эритема, отёк носовой раковины, образование корок в носовых ходах, гноетечение из полости носа/глотки.
• Другие признаки/симптомы:
о Верхнечелюстная пазуха: боль в подглазничной и щёчной областях, верхних зубах или дёснах.
о Решетчатая пазуха: болезненность слёзной, окологлазничной или височной области.
о Лобная пазуха: головная боль, локализованная в области лба, надглазничной области.
о Клиновидная пазуха: боль иррадиирует в затылок ± верхнюю часть черепа. Инфекционный процесс около кавернозного синуса может вызвать дисфункцию III, IV, V (первая и вторая сенсорные ветви), VI пар черепных нервов.
• Клинический профиль:
о Ребёнок или взрослый пациент с выделениями из полости носа и обструкцией, которые в большинстве случаев появились вслед за ВИВДП. Длительность нарушений <4 нед.
о Результаты лабораторных исследований:
- Результаты бактериального посева выделений из носа неспецифические, часто контаминированные Staphylococcus aureus.
- Исследование эндоскопического аспирата из околоносовых пазух более специфично.
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно это дети, недавно перенёсшие ВИВДП.
• Эпидемиология:
о Синоназальное воспалительное заболевание, встречается повсеместно.
о У 90% пациентов с простудными заболеваниями развивается вирусный или бактериальный риносинусит.
о Риносинусит поражает почти 31 млн пациентов в США ежегодно.
о В США ежегодно регистрируют более 1 млрд обращений к врачам по поводу вирусного и бактериального PC.
3. Развитие заболевания и прогноз:
• Обычно проходит самостоятельно, если этиология вирусная.
• Длительность ОБРС можно сократить с помощью медицинской терапии, хирургического дренажа.
• При отсутствии лечения развиваются осложнения ОБРС:
о Орбитальный целлюлит, субпериостальный абсцесс, менингит, субдуральная эмпиема, абсцесс головного мозга, тромбоз венозных синусов.
4. Лечение:
• Лекарственная терапия:
о Солевые назальные спреи и ирриганты, муколитики.
о Противоотёчные средства, антигистаминные препараты, антибиотики (амоксициллин).
о Местные глюкокортикоиды.
• Хирургическое лечение:
о Чаще всего проводят при хроническом риносинусите.
о Дренажные процедуры выполняют при острых заболеваниях (поражении лобных и клиновидных пазух), чтобы предотвратить развитие осложнений.
5. Корреляция с дентальной имплантацией:
• Установку имплантатов на верхней челюсти следует отложить до тех пор, пока ОРС полностью не пройдёт.
• Послеоперационный острый синусит верхнечелюстной пазухи может привести к неудаче имплантации или отторжению трансплантата. Часто такой результат связан с проведением вмешательства открытым доступом через латеральное окно для аугментации тканей.
о Этиология:
- Контаминация пазухи оральными или носовыми патогенами.
- Обструкция соустья, вызванная послеоперационным отёком слизистой оболочки пазухи, гематомой, смещением имплантата.
- Некротизированные костные фрагменты или смещённый имплантат, свободно «плавающие» в верхнечелюстной пазухе.
- Нарушения оттока из-за искривления носовой перегородки, увеличенной средней носовой раковины (буллёзная деформация), пневматизации крючковидного отростка, аллергии.
о Лечение:
- Противоотёчные средства и антибиотики.
- Последующее обследование через 2 нед.
- Если не произошло выздоровление, острый синусит, возможно, перешёл в подострый. В этом случае показано дальнейшее лечение:
Продолжение приёма противоотёчных средств и антибиотиков.
Верхнечелюстные дренажи для ирригации синуса.
КТ-оценка и рассмотрение необходимости функциональной эндоскопической хирургии пазухи (FESS — от англ. Functional Endoscopic Sinus Surgery), если не произошло выздоровление в течение 3 нед.
• Если причина синусита — смещённый имплантат, показано его хирургическое удаление.
е) Контрольно-диагностический лист:
1. Примите во внимание следующее:
• КТ в костном окне для подтверждения диагноза, если есть сомнения, с определением степени распространения процесса:
о Используйте аксиальные реформатные слои толщиной <1 мм с созданием коронального и сагиттального реформатов.
• Ограничения КТ:
о Невозможно отличить вирусный риносинусит от бактериального.
о Высокая частота бессимптомных аномалий слизистой оболочки пазухи у пациентов.
2. Суть интерпретации изображений:
• Уровень жидкости служит наиболее надёжным показателем при условии, что перед исследованием не выполняли промывание полости носа или не установлен назогастральный зонд.
• Слизистую оболочку носа в физиологическом состоянии иногда невозможно отличить от её утолщения на фоне ОРС при МРТ.
• Ищите признаки инвазивного грибкового синусита, если у пациента ослаблен иммунитет.
