3. Определение:
• Некроз кости в результате воздействия терапевтической дозы ионизирующего излучения, не связанный с рецидивом опухоли.
б) Визуализация:
1. Основные особенности:
• Ключевая диагностическая информация:
о Прогрессирующие слабовыраженные литические изменения кости в нижней челюсти пациента с предшествующей лучевой терапией.
• Локализация:
о Соотношение частоты поражения нижней и верхней челюстей = 24:1, чаще страдает задний отдел нижней челюсти.
о Место предшествующей травмы (удаление зуба, язвы на слизистой оболочке от протезов).
(Слева) Фрагмент панорамной томограммы демонстрирует ОРН в месте предшествующего удаления третьего моляра. Костный рисунок содержит компоненты как склероза, так и лизиса костной ткани, внутри — секвестр. Дефект нижней кортикальной пластинки в виде ступени предполагает наличие патологического перелома.
(Справа) Аксиальный реформат КТ с контрастированием в костном окне (тот же пациент) более чётко показывает костные изменения в нижней челюсти справа: потеря трабекулярной кости и разрушение кортикальных пластинок. Остатки кортикальных пластинок также секвестрируются.
(Слева) Корональный реформат КТ в костном окне (тот же пациент) чётко демонстрирует фрагментацию щёчной и язычной кортикальных пластинок и потерю трабекулярной кости в нижней челюсти справа. Также заметен склероз остаточной губчатой кости.
(Справа) Аксиальный реформат КТ в костном окне (тот же пациент) в более верхней позиции показывает более мягкие изменения, возникшие в результате остеорадионекроза (ОРН). Потеря шёчной кортикальной пластинки на уровне нижнечелюстного отверстия.
(Слева) Аксиальный реформат КТ с контрастированием (тот же пациент) демонстрирует минимальное увеличение мягких тканей. Полоса подкожной жировой ткани утолщение кожи и увеличение затухания сигнала от жира соответствуют в этой области ожидаемым изменениям после лучевой терапии.
(Справа) Фрагмент панорамной томограммы: тот же пациент после полной резекции и реконструкиии нижней челюсти справа. Это пример радикального лечения, проводимого при остеорадионекрозе (ОРН).
2. Радиографические данные:
• Сочетание литической деструкции кости и склероза.
• Незаживающий участок удаления зуба или мандибулотомии.
• Деструкция кортикальной пластинки и патологический перелом.
• Можно увидеть радиологические признаки без изъязвления тканей в полости рта.
3. Данные КТ:
• Локализованные очаги лизиса кости и эрозия кортикальной пластинки.
• Ассоциированный с очагом поражения склероз, видимый вокруг зоны потери костной ткани.
• Секвестр и перелом идентифицируются более чётко.
• Возможно утолщение мягких тканей рядом с изменениями кости, особенно при наличии воспаления.
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент для визуализации:
о Панорамные томограммы эффективны в отношении мониторинга состояния пациентов после лучевой терапии.
о КТ лучше всего подходит для оценки костных изменений:
- Необходимо исключить рецидив злокачественного новообразования.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Рецидивы злокачественных новообразований:
• В большинстве случаев заметно разрастание мягких тканей.
• Очаги патологических изменений, находящиеся вдали от первичной опухоли, но попадающие в область облучения, позволяют снизить вероятность рецидива малигнизации.
2. Остеонекроз, связанный с приёмом бисфосфонатов:
• В анамнезе приём бисфосфонатов, а не лучевая терапия.
3. Остеомиелит:
• Отсутствие в анамнезе лучевой терапии.
• Клинически: лихорадка, лимфаденопатия, отсутствие оголённой кости.
г) Патология. Микроскопические особенности:
• Некротизированная кость с лакунами, лишённая остеоцитов, отсутствие остеобластов или нового остеоида.
(Слева) Фрагмент панорамной томограммы визуализирует ОРН в заднем отделе нижней челюсти справа после удаления моляра. Произошла значительная деструкция кости, приведшая к патологическому перелому. Обратите внимание на наличие склероза окружающих костей и секвестра.
(Справа) Аксиальный реформат КТ с контрастированием в костном окне (тот же пациент) демонстрирует патологический перелом нижней челюсти справа, вторичный по отношению к остеорадионекрозу (ОРН), с вдавлением фрагментов. Также видны маленькие секвестры, локализованные в губчатой кости.
(Слева) Фрагмент панорамной томограммы: тот же пациент через 14 мес. Повреждение нижней челюсти разрешилось. Заметна резорбция кости мезиальнее моляра верхней челюсти с потерей нижней стенки верхнечелюстной пазухи, что указывает на ОРН.
(Справа) Аксиальный реформат КТ с контрастированием в костном окне (тот же пациент) визуализирует ОРН, поразивший и верхнюю челюсть справа. Видна деструкция щёчной и нёбной кортикальных пластинок, а также склероз верхнечелюстного бугра.
(Слева) Корональная проекция МРТ в Т1-взвешенном режиме (тот же пациент) демонстрирует низкий сигнал от костного мозга нижней челюсти справа из-за фиброза, связанного с ОРН. Обратите внимание на нормальный сигнал от жировой ткани в нижней челюсти слева.
(Справа) Корональный реформат МРТ в Т2-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жировой ткани (тот же пациент) визуализирует умеренно яркий сигнал в костном мозге в области нижней челюсти справа, поражённой остеорадионекрозом (ОРН). Заметно также небольшое увеличение сигнала от окружающих мягких тканей. Эти изменения вызваны вторичным воспалением.
д) Клинические примеры:
1. Проявление:
• Наиболее распространённые признаки/симптомы:
о Дегисценция кожных покровов или слизистой оболочки
с подлежащей оголённой костью на протяжении >3 мес.
о Боль часто, но не всегда присутствует.
о Вторичная инфекция с гнойным отделяемым, возможно образование экстраоральной фистулы.
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 4-8% пациентов, получающих лучевую терапию на область головы и шеи.
3. Развитие заболевания и прогноз:
• Начинается обычно в пределах от 4 мес до 3 лет после облучения.
• Факторы риска:
о Особенности лечения: доза (>50 Гр), мощность дозы, размер поля, использование контактной лучевой терапии.
о Особенности опухоли: размер, локализация, вовлечение кости.
о Особенности пациента: инфекционные поражения зубов, травмы, злоупотребление алкоголем или курение, иммунные дефекты.
4. Лечение:
• Стоматологическое лечение перед лучевой терапией служит ключом к тому, чтобы избежать необходимости удаления зубов после облучения.
• Консервативное: механическое очищение, антибиотикотерапия, ирригация.
• Хирургическое: секвестрэктомия, полная резекция очага и реконструкция, необходимая в тяжёлых случаях.
• Применяли гипербарическую оксигенацию, но недавние исследования не подтвердили её ценность в этом плане.
5. Корреляция с дентальной имплантацией:
• Увеличение количества публикаций, указывающих на успешное использование дентальных имплантатов у пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство по поводу опухолей головы и шеи и лучевую терапию.
• Отсутствует консенсус относительно безопасности дентальной имплантации или клинических рекомендаций по использованию имплантатов у пациентов с опухолями головы и шеи, подвергшихся лучевой терапии.
• К обычным съёмным протезам трудно привыкнуть из-за неблагоприятного воздействия лучевой терапии, приводящей к сухости полости рта и ранимости слизистой оболочки, а также из-за длительного заживления хирургических ран.
о Протез, поддерживаемый имплантатом, может быть лучшим решением.
• Были сообщения о ранней потере имплантатов в кости, подвергшейся лучевой терапии.
• Руководство по срокам:
о Если имплантация возможна только после лучевой терапии, её лучше провести между 6-м и 18-м месяцами после завершения терапии:
- Нормальное заживление возможно, если поздние эффекты облучения развились не полностью.
• Рекомендации по радиационной дозе:
о Низкие дозы (до 50 Гр): небольшой риск неудачи имплантации, нужны стандартные меры предосторожности.
о Дозы 50-120 Гр: возможен неудачный исход имплантации, лечение следует проводить с осторожностью.
о Высокие дозы (>120 Гр): вероятность неудачи имплантации такая же, как и риск развития остеорадионекроза (ОРН).