МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при остеонекрозе челюсти

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Остеонекроз челюстей, связанный с приёмом бисфосфонатов (BRONJ — от англ. Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw).

2. Определение:
• Некроз нижней или верхней челюсти, связанный с приёмом бисфосфонатов:
о Оголённая кость, не заживающая в течение 8 нед, у пациентов без указания на лучевую терапию челюстей в анамнезе.

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Ключевая диагностическая информация:
о Сочетание склеротических и литических изменений на незаживающем участке после удаления зуба.
• Локализация:
о Нижняя челюсть страдает чаще, чем верхняя (2:1).
о Локализация — области, подвергшиеся травме (лунки после удаления зубов, беззубый гребень, челюстно-подъязычная линия, торусы).

Рентгенограмма, КТ при остеонекрозе челюсти
(Слева) Фрагмент панорамной томограммы показывает внешний вид кости перед улалением зуба. Обратите внимание на склероз альвеолярного гребня и lamina dura премоляра и моляра, что указывает на изменения, связанные с приёмом бисфосфонатов.
(Справа) Аксиальный реформат КТ в костном окне того же пациента через 1 год после удаления разрушенного первого моляра демонстрирует остеонекроз кости в месте удаления. Кость сзади очень склеротичная. Клинически кость была оголена. Видна утолщённая твёрдая пластинка вокруг зубов с правой стороны.
Рентгенограмма, КТ при остеонекрозе челюсти
(Слева) Корональный реформат КТ в костном окне (тот же паииент) демонстрирует секвестр альвеолярного гребня и склероз тела нижней челюсти слева. Пациент принимал бисфосфонаты внутрь в течение 15 лет.
(Справа) Корональный реформат КТ в мягкотканном окне у того же пациента показывает связанное с некрозом увеличение объёма мягких тканей с щёчной стороны нижней челюсти. Также есть отёк подкожной жировой ткани. Сравните картину с нормальным видом на здоровой правой стороне.
Рентгенограмма, КТ при остеонекрозе челюсти
(Слева) Корональный реформат КТ в костном окне демонстрирует тяжёлый остеонекроз верхней челюсти у пациентки с множественной миеломой, по поводу которой внутривенно были назначены бисфосфонаты (БФ). Обратите внимание на деструкиию переднего отдела верхней челюсти с костным секвестром. Виден склероз окружающей части альвеолярного отростка.
(Справа) Аксиальный реформат МРТ в Т1-взвешенном режиме у пациентки, принимающей БФ по поводу метастатического рака молочной железы, визуализирует замещение нормального гиперинтенсивного сигнала от костного мозга нижней челюсти низким сигналом. Заметно воспаление мягких тканей. Потеря Т1-сигнала свидетельствует о ранней сталии развития.

2. Радиографические данные:
• Радиография:
о Радиопрозрачная деструкция кости со склерозом.
о Стойкие, незаживающие лунки после удаления зубов.
о Секвестры указывают на «островки» некроза кости.
• Данные КЛКТ и КТ:
о Очаги лизиса кости и фрагментация со склерозом окружающей трабекулярной кости.
о Периостальная реакция, локализованная параллельно исходной кортикальной пластинке.
о Патологический перелом в запущенных случаях.
о Отёк и уплотнение окружающих тканей.

3. Данные МРТ:
• Т1-взвешенный режим:
о Низкая интенсивность сигнала от поражённой трабекулярной кости.

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент для визуализации:
о Для первоначального обследования рекомендована панорамная томография.
о При КТ легче определить степень распространения процесса и детали.

б) Дифференциальная диагностика:

1. Остеомиелит:
• В анамнезе пациента нет указания на приём бисфосфонатов.

2. Остеорадионекроз:
• В анамнезе — предшествующая лучевая терапия челюстей.

3. Метастазы:
• Чисто литические изменения чаще бывают злокачественными.
• Сопутствующая деструкция мягких тканей.

в) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Бисфосфонаты (БФ) — сильные ингибиторы остеокластов.
о Метастатические (множественная миелома, рак молочной или предстательной железы), метаболические (болезнь Педжета) поражения кости и остеопороз.
о Антиангиогенные свойства лекарственных средств также могут способствовать некрозу костных или мягких тканей.

Рентгенограмма, КТ при остеонекрозе челюсти
(Слева) Фрагмент панорамной томограммы зубных рядов пациента, принимающего бисфосфонаты внутрь, с болью через несколько лет после удаления зубов демонстрирует неполное заживление лунки, проявляющейся как радиопрозрачный костный дефект. Центральная радиоконтрастность указывает на секвестр.
(Справа) Фрагмент панорамной томограммы того же пациента визуализирует слабовыраженные изменения альвеолярного отростка верхней челюсти слева в области другого удаления. Видны потеря альвеолярного гребня и склероз трабекулярной кости.
Рентгенограмма, КТ при остеонекрозе челюсти
(Слева) Аксиальный реформат КТ с контрастированием (КТК) в костном окне того же пациента показывает остеонекрозные изменения в нижней челюсти справа. В области потери кости (низкая плотность) локализован нейтральный секвестр. Заметен плотный склероз окружающей кости при сравнении со здоровой левой стороной.
(Справа) На корональном реформате КТ с контрастированием в костном окне (тот же пациент) видны очаги остеонекроза как на нижней челюсти так и на верхней. Альвеолярный отросток верхней челюсти секвестрирован. Также есть признаки вторичного синусита.
Рентгенограмма, КТ при остеонекрозе челюсти
(Слева) Аксиальный реформат КТ с контрастированием в костном окне того же пациента демонстрирует деструкцию кости и нейтральный секвестр, возникшие из-за остеонекроза верхней челюсти. Кортикальная кость утрачена. Очаги склероза видны в альвеолярном отростке и крыловидных пластинках.
(Справа) Аксиальный реформат КТ с контрастированием (тот же пациент) визуализирует утолщение мягких тканей, локализованное щёчно и нёбно по отношению к поражению верхней челюсти. Также увеличена плотность окружающей жировой ткани. Эти изменения соответствуют вторичной инфекции.

г) Клинические проблемы:

1. Проявление:
• Наиболее распространённые признаки/симптомы.
о Оголённая кость, боль, отёк ± фистула.

2. Демография:
• Пол:
о Женщины страдают чаще мужчин.
• Эпидемиология:
о Регистрируемая заболеваемость варьирует в широких пределах:
- 0,8-12% случаев при внутривенном введении бисфосфонатов.
- <0,5% у пациентов, принимающих бисфосфонаты внутрь.
о Факторы риска:
- Лекарственные факторы: внутривенное введение намного чаще вызывает патологию, чем приём внутрь, золедроновая кислота — чаще, чем памидроновая; увеличение продолжительности терапии повышает риск:
Перед началом курса внутривенного введения бисфосфонатов показаны стоматологическое обследование и лечение.
- Локальные факторы: удаление зубов, травма и болезни зубов:
Следует избегать биопсии.
- Системные факторы: иммунодефицит, возраст.

3. Развитие заболевания и прогноз:
• Раннее обнаружение и контроль минимизируют прогрессирование.

4. Лечение:
• Полоскания полости рта антимикробными препаратами, системные антибиотики.
• Поверхностная обработка некротизированной кости.
• При более тяжёлом течении — хирургическая обработка или резекция поражённого участка.
• Прекращение внутривенного введения бисфосфоната считают спорным:
о В ряде случаев помогает временное прекращение приёма бисфосфоната внутрь.

5. Корреляция с дентальной имплантацией:
• Согласно опубликованным данным научных исследований, указание в анамнезе на приём внутрь или внутривенное введение БФ не считают абсолютным противопоказанием для установки имплантата:
о Дентальные имплантаты, как было показано, успешно интегрируются у этой группы пациентов.
о Есть сообщения о случаях развития BRONJ с последующим инфицированием после установки имплантата.
• В некоторых отчётах пишут об абсолютном противопоказании к имплантации при внутривенном введении БФ у больных раком и об относительном противопоказании к установке имплантатов у пациентов, принимающих БФ внутрь при остеопорозе.
• В данных некоторых исследований указано, что установку имплантатов можно считать безопасной процедурой в отношении развития BRONJ у пациентов, принимавших БФ внутрь менее 5 лет:
о Приём БФ внутрь не влияет на краткосрочные (1-4 года) показатели уровня долгосрочной стабильности имплантатов.
• Необходимы хорошо контролируемые исследования с более высокой степенью доказанности и более широким охватом популяции.

- Также рекомендуем "Лучевые признаки остеорадионекроза челюсти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2023

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.