2. Определение:
• Отдаленное распространение первичной злокачественной опухоли
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о «Пятнистая» или «изъеденная молью» деструкция костной ткани с расширением пространства периодонтальной связки у пациента с известным первичным раком
• Локализация:
о Наиболее часто ветвь и область премоляров-моляров нижней челюсти; возможно двухстороннее поражение
о Другие отделы: угол нижней челюсти, мыщелок, верхнечелюстная пазуха, переднее небо
о Иногда обнаруживается поражение корня или зубного сосочка формирующегося зуба, напоминающее периапикальное воспаление
• Морфология:
о Неправильная форма, возможно вздутие кости
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ или КЛКТ для оценки распространенности и характера поражения
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяются метастазы рака молочной железы в нижней челюсти справа. Опухоль рентгенонегативна и хорошо отграничена, содержит несколько остаточных трабекул. Имеет место патологический перелом нижнего края.
(Справа) На КЛКТ (трехмерная реконструкция) у этой же пациентки определяется метастатическая опухоль с четкими контурами в имеет место патологический перелом нижнего края нижней челюсти и альвеолярного гребня.
(Слева) На аксиальной КЛКТ у этой же пациентки определяется деструкция щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти с распространением в окружающие мягкие ткани. Также имеет место истончение и вздутие кортикальной пластинки.
(Справа) На трехмерной реконструкции (КЛКТ) у этой же пациентки определяется «пятнистая» деструкция нижней кортикальной пластинки нижней челюсти.
(Слева) На КЛКТ (профильный срез) у этой же пациентки определяется метастатическое поражение нижней челюсти, приводящее к утрате трабекулярной структуры и деструкции кортикальных пластинок нижней челюсти.
(Справа) На панорамной рентгенограмме определяется метастатическое поражение (первичная опухоль неизвестна) ветви и альвеолярного отростка нижней челюсти справа с патологическим переломом. Обратите внимание на пермеативный характер краев, истончение и деструкцию нижней кортикальной пластинки, расширение пространств периодонтальной связки моляров.
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяются метастазы рака толстой кишки в нижней челюсти слева. Имеет место неоднородная деструкция нижней кортикальной пластинки нижней челюсти наряду с разрушением твердой пластинки пораженных зубов нижней челюсти.
(Справа) На окклюзионной рентгенограмме у этого же пациента определяется неоднородный участок деструкции костной ткани за моляром в отсутствие ответа надкостницы.
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяются метастазы рака легкого в задних отделах нижней челюсти справа. Правая ветвь разрушена, твердая пластинка задних зубов нижней челюсти отсутствует, нормальная архитектура трабекул не прослеживается. Обратите внимание на сохранность нижней кортикальной пластинки.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этого же пациента определяется поражение левой ветви, отсутствие твердой пластинки, расширение пространств периодонтальной связки. В этом случае деарукция ветвей крайне симметрична.
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяются метастазы рака предстательной железы в нижней челюсти справа, в т.ч. в ветви и венечном отростке. Плотность костной ткани повышена, края четкие.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у этого же пациента определяются склеротические метастазы с неравномерной деструкцией костной ткани в области корней моляров. Обратите внимание на симметричное расширение пространства периодонтальной связки первого моляра нижней челюаи, которое можно ошибочно принять за воспалительное заболевание или последствия неадекватного эндодонтического лечения.
3. Рентгенография при метастазе в челюсть:
• Края обычно нечеткие, инвазивные
• Ранние стадии: «пятнистые» участки деструкции кости, разделенные нормальной костной тканью
• Поздние стадии: сливные рентгенонегативные участки большего размера:
о Генерализованное просветление, картина «изъеденности молью» или явная деструкция костной ткани о Патологический перелом
• Большинство метастазов приводят к деструкции кости; рак молочной железы и простаты могут давать склеротические метастазы
• Иногда наблюдается лучистая периостальная реакция, особенно в случаях рака предстательной железы
• Возможно симметричное расширение пространства периодонтальной связки, деструкция твердой пластинки, деструкция кортикальной пластинки крипты формирующегося зуба
4. КТ при метастазе в челюсть:
• Может обнаруживаться сопутствующее мягкотканное образование
в) Дифференциальная диагностика метастаза в челюсть:
1. Остеомиелит:
• Клинические признаки/симптомы похожи, однако периостальные наложения при остеомиелите чаще ориентированы вдоль кортикальной пластинки нижней челюсти
2. Периапикальное воспаление:
• Обычно в области вершины корня; метастазы приводят к симметричному тотальному расширению пространства периодонтальной связки
3. Множественная миелома:
• Поражения четко отграничены («выштампованы»); метастазы - плохо отграниченные инвазивные образования
(Слева) На окклюзионной рентгенограмме у этого же пациента определяется неравномерная деструкция щечной кортикальной пластинки и расширение пространств периодонтальной связки вокруг задних зубов.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме области клыка нижней челюсти справа определяются метастазы рака молочной железы. Пространства периодонтальной связки клыка и резцов расширены, твердая пластинка отсутствует. Трабекулярная картина костной ткани в остальном не изменена.
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяется тотальной поражение нижней челюсти метастазами предстательной железы. Плотность трабекулярной кости повышена, края явно не различимы. Твердая пластинка вокруг корней зуба отсутствует, как и нижняя кортикальная пластинка.
(Справа) На окклюзионной рентгенограмме у этого же пациента в нижней челюсти определяются метастазы рака предстательной железы. Обратите внимание на лучистую периостальную реакцию («волосы, вставшие дыбом»), часто наблюдающуюся при метастазах рака предстательной железы.
(Слева) На панорамной рентгенограмме в ветви и альвеолярном отростке нижней челюсти слева определяются метастазы рака легкого. Трабекулярная картина детально не прослеживается, твердая пластинка вокруг корней зуба невидна.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этого же пациента определяются аналогичные изменения в задних отделах нижней челюсти слева. Нижняя челюсть симметрично поражена с обеих сторон. Нижняя кортикальная пластинка интактна.
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяются метастазы рака предстательной железы («кость, изъеденная молью») в теле нижней челюсти слева. В верхних отделах ветви и мыщелке определяются склеротические метастазы. Кортикальная пластинка нижней челюсти деформирована вследствие лучистой периостальной реакции, приводящей к утолщению кости.
(Справа) На рентгенограмме черепа в прямой проекции у этого же пациента определяется увеличение нижней челюсти, кортикальные замыкательные пластинки не видны.
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента определяется выраженная реакция надкостницы с наличием спикул в некоторых участках. Видна сопутствующая выбухающая мягкотканная опухоль.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента немного каудальнее определяется лучистая периостальная реакция. Плотность тела нижней челюсти в значительной степени снижена вследствие деструктивных изменений, обусловленных метастазами рака предстательной железы.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ в мягкотканном окне у этого же пациента определяются метастазы рака предстательной железы с поражением окружающих мягких тканей.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ в мягкотканном окне немного каудальнее визуализируются увеличенные лимфоузлы; констриктор глотки смещен кнутри.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее часто гематогенное распространение первичной опухоли
2. Микроскопия:
• Картина зависит от природы первичной опухоли
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, отек, онеменение или парестезия в зоне иннервации третьей ветви тройничного нерва, в т.ч. в области подбородка
• Другие признаки/симптомы:
о Интраоральное объемное образование, подвижность зуба, раздражение десен, галитоз
о Иногда патологический перелом или кровотечение из опухоли
о Возможно увеличение дефекта после удаления в отсутствие заживления
2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно 5-7 десятилетие
• Пол:
о Чаще заболевают женщины, вероятно, в связи с распространенностью рака молочной железы
• Эпидемиология:
о Метастатическое поражение челюстей наблюдается редко и составляет 1% злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
о Наиболее типичные первичные опухоли: рак легкого, почки, щитовидной железы, предстательной железы, прямой кишки, желудка, яичка, мочевого пузыря, шейки матки, яичника
3. Течение и прогноз:
• Метастатическое поражение челюстей означает худший прогноз
4. Лечение:
• Лучевая терапия, химиотерапия, оперативное лечение, паллиативное лечение в зависимости от типа первичной опухоли, распространенности метастатического поражения, симптоматики
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Метастазы могут быть обнаружены раньше, чем первичная опухоль
• Изучайте анамнез: при наличии известного первичного рака предполагайте метастатическое поражение
2. Советы по интерпретации изображений:
• Учитывайте, что метастазы изредка могут быть склеротическими
• Обширная зона деструкции кости позволяет предположить метастазы
ж) Список использованной литературы:
1. Torregrossa VR et al: Metastatic cervical carcinoma of the jaw presenting as periapical disease. IntEndodJ. 49(2):203-11, 2016
2. Schneider KM et al: large cell neuroendocrine carcinoma: topic review and a unique case of metastasis to the mandible. J Maxillofac Oral Surg. 14(Suppl 1): 120-6,2015
3. Hirshberg Aetal: Metastatic tumors to the jaws and mouth. Head Neck Pathol. 8(4):463-74, 2014
4. Hirshberg A et al: Metastatic tumors to the jawbones analysis of 390 cases. J Oral Pathol Med. 23(8):337-41, 1994
