3. Определения:
• Распространенная форма периапикальной костной дисплазии (ПКД) с поражением трех и больше квадрантов или диффузным поражением одной челюсти:
о «Цветущая» означает вовлечение нескольких квадрантов
• Неопухолевый процесс в челюстях, ограниченный областями, несущими зубы
• Замещение нормальной трабекулярной кости плотной бесклеточной цементной и костной тканью с фиброзной стромой
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные, часто симметричные поражения челюстей
о Наиболее типичное проявление: плотные склеротические образования шаровидной формы
• Локализация:
о Обычно двухсторонняя, симметричная
о Поражение участков обеих челюстей, несущих зубы
- Над нижнечелюстным каналом в нижней челюсти: Не обнаруживается в ветви
- Вторичные простые костные кисты могут доходить до нижней кортикальной пластинки нижней челюсти
о Центр очага находится в области вершин корней зуба
о Возможно поражение любого зуба, но обычно страдают моляры или премоляры
о При поражении одной челюсти преимущественно вовлекается нижняя
о Возможно пересечение средней линии
• Размер:
о >1 см в поперечнике
• Морфология:
о Хорошо отграниченное, часто экспансивное поражение
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Панорамная рентгенография
о КТ в костном окне или КЛКТ для оценки распространенности поражения, вторичной инфекции, простых костных кист
о КТ или КЛКТ лучше всего подходят для оценки вздутия, т.к. оно может быть выражено минимально
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяется зрелая ЦКД, приводящая к вздутию задней стенки верхней челюсти слева. Патологический очаг распространяется также в верхнечелюстную пазуху, приподнимая ее дно.
(Справа) На аксиальной КТ в коаном окне у этого же пациента определяется двухстороннее поражение с вздутием задних наружных краев верхне-челюстных пазух. Рентгеноконтрааные очаги зрелой ЦКД частично заполняют верхнечелюстные пазухи, приводя к снижению их пневматизации. Обратите внимание на относительную симметричность поражений.
3. Рентгенография при цветущей костной дисплазии:
• Рентгенрографические признаки:
о Картина напоминает ПКД на разных стадиях созревания:
- Плотные рентгеноконтрастные шаровидные образования в сочетании с хуже отграниченными смешанными затемнениями/просветлениями
о Склеротические края:
- Зрелые поражения могут быть плохо отграниченными
- Широкое периферическое просветление: вторичная инфекция
о Твердая пластинка вокруг пораженных корней может отсутствовать
о Нижнечелюстной канал смещен книзу
о Легкое или выраженное вздутие:
- Увеличивающееся, хорошо отграниченное просветление позволяет предположить вторичную простую костную кисту
о Дно верхнечелюстной пазухи не поражено или приподнято, но интактно
4. КТ при цветущей костной дисплазии:
• КЛКТ:
о Большие экспансивные образования различной рентгеновской плотности:
- Плотные участки связаны с вершинами корней
о Возможен гиперцементоз корней:
- Цемент патологического очага может сливаться с участками гиперцементоза
(Слева) На панорамной рентгенограмме в задних отделах нижней челюсти справа определяется большое просветление с фестончатыми краями, отграниченное кортикальной пластинкой, приводящее к вздутию нижнего края нижней челюсти и альвеолярного гребня в области третьего моляра. Аналогичное просветление меньшего размера определяется у вершин корней премоляров. Эти поражения представляют собой проаые коаные киаы, сформировавшиеся в областях ЦКД.
(Справа) На корональной КТ в костном окне с обеих сторон нижней челюсти у этого же пациента определяются экспансивные простые костные кисты.
1. Периапикальная цементная дисплазия:
• ПКД-локальная форма ЦКД
• Очаги ПКД меньше (<1 см) и не приводят к вздутию
• Обычно располагаются в передних отделах нижней челюсти и связаны с жизнеспособными резцами
• Демографические данные аналогичны ЦКД:
о Женщины > мужчины
о 30-50 лет
о Чаще страдают люди с черной кожей и азиаты
2. Болезнь Педжета:
• Системное заболевание костей:
о Поражение всех костей, особенно черепа
о Диффузное поражение нижней или верхней челюсти; при ЦКД вовлекаются только области, несущие зубы
• Изменения на рентгенограммах обычно описываются как «хлопковая вата»
• Просветления вокруг рентгеноконтрастных участков отсутствуют
• Чаще встречается у мужчин с белой кожей 40-60 лет
• Повышение сывороточного уровня щелочной фосфатазы
3. Остеомиелит:
• Воспаление костного мозга
• Отличительный признак - секвестрация:
о Включения цемента при ЦКД могут напоминать секвестры
о Просветление вокруг инфицированных очагов ЦКД шире
• Остеомиелит обычно выглядит как диффузное затемнение с нечеткими контурами
• Обычно поражается лишь один сегмент челюсти; ЦКД: несколько квадрантов
• При вторичном инфицировании ЦКД могут обнаруживаться признаки ЦКД и остеомиелита
• Частые симптомы: фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, свищевые ходы
4. Фиброзная дисплазия:
• Неопухолевое состояние, связанное с формированием диспластической кости в фиброзной соединительной ткани
• Страдают молодые женщины
• Одностороннее вздутие:
о ЦКД: двухстороннее поражение у пациентов старшего возраста
• При фиброзной дисплазии структура патологических включений зернистая, на рентгенограммах часто описывается как «матовое стекло»; края сливаются с окружающей костью
5. Синдром Гарднера:
• Сочетается с другими изменениями скелета, опухолями кожи, патологией зубов
(Слева) Обратите внимание на ПКД с включениями цемента с обеих сторон. Крупное просветление с иаонченной и приподнятой кортикальной пластинкой справа обусловлено вторичной костной кистой. Широкие просветления с истонченными и приподнятыми кортикальными пластинками слева - другие простые костные кисты.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме в передних отделах нижней челюаи определяется зрелая ЦКД. Округлые затемнения окружены тонкими линейными просветлениями, что позволяет отличить ЦКД от болезни Педжета.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
• Генетика:
о Некоторые случаи-семейные
о Возможно аутосомно-доминантное наследование
о Спорадические случаи, не связанные с наследственностью, обусловлены спонтанными мутациями
• Сопутствующие нарушения:
о Простые костные кисты
2. Стадирование, классификация цветущей костной дисплазии:
• Классификация ЦКД и ПКД не определена:
о ПКД и ЦКД могут представлять собой единое заболевание
о Диагноз ЦКД устанавливается при поражении трех и более квадрантов или распространенном поражении одной челюсти
• Гигантоформная цементома-семейная форма ЦКД:
о Аутосомно-доминатный тип; пациенты младше, чем при ЦКД
о Массивное мультифокальное поражение всех четырех квадрантов челюстей
• Ранняя стадия:
о Хорошо отграниченные просветления в области вершин корней нескольких зубов
• Промежуточная стадия:
о Появление в просветлениях рентгеноконтрастных участков
о Округлой, овальной или неправильной формы
о Рентгеноконтрастные участки могут быть хорошо отграничены и напоминать жемчужины или полумесяц
• Поздняя стадия:
о Однородная рентгеноконтрастная внутренняя структура с ровными контурами
• В различных зубах или квадрантах могут обнаруживаться поражения на разных стадиях формирования
3. Микроскопия:
• Включения бесклеточного цементоподобного материала различной формы и размера, трабекулы неправильной формы в фиброзной строме (в зависимости от стадии созревания)
• Относительно слабая васкуляризация
• ЦКД и ПКД нельзя дифференцировать на основании микроскопических признаков; важны клинические и радиографические данные
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомная случайная находка (за исключением вторичной инфекции)
о Иногда в случае экспансивного поражения обнаруживается отек или деформация лица
о Зубы жизнеспособны
• Другие признаки/симптомы:
о Иногда болезненность, даже в отсутствие вторичных поражений
о Вторичная инфекция: боль, отек, секвестрация, свищевой ход, изъязвление слизистой оболочки
о Вторичная простая костная киста может приводить к появлению болевой симптоматики
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто 30-50 лет; средний возраст: 42 года
• Пол:
о Чаще страда ют женщины
• Этническая принадлежность:
о Преимущественно люди с черной кожей и азиаты
3. Течение и прогноз:
• Увеличение и уплотнение патологических очагов в соответствии со стадией созревания:
о Зрелые очаги относительно аваскулярны и подвержены риску вторичной инфекции
• В одном (и более) пораженных участках может сформироваться простая костная киста
• Часто присоединяется вторичная инфекция, особенно при поражении и изъязвлении слизистой оболочки из-за давления протеза, при заболеваниях периодонта или зубов
4. Лечение:
• Не требуется; рекомендуется рентгенологическое наблюдение с целью мониторинга распространенности поражения и простых костных кист
• Лечение необходимо при вторичной инфекции или формировании простой костной кисты
о Включения цемента действуют как секвестры и должны удаляться, если находятся в зоне вторичной инфекции
• Избегайте биопсии или удаления зуба
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Зубы жизнеспособны (за исключением других поражений)
• Биопсия не рекомендуется из-за риска вторичной инфекции
• Диагноз устанавливается на основании рентгеновской картины, демографических данных пациента, результатов пробы на жизнеспособность зуба
2. Советы по интерпретации изображений:
• Множественное диффузное поражение областей, несущих зубы
е) Список использованной литературы:
1. Akbulut S et al: Maxillectomy for cementifying osseous dysplasia of the maxilla: a case report. Acta Medica (Hradec Kralove). 58(1):32-4, 2015
2. Delai D et al: Florid cemento-osseous dysplasia: a case of misdiagnosis. J Endod. 41(1 1 ):1923-6, 2015
3. Thorawat Aet al: Familial florid cemento-osseous dysplasia-case report and review of literature. Clin Case Rep. 3(12): 1034-7, 2015
4. de Noronha Santos Netto J et al: Benign fibro-osseous lesions: clinicopathologic features from 143 cases diagnosed in an oral diagnosis setting. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 115(5):e56-65, 2013
5. Kutluay Koklu H et al: Florid cemento-osseous dysplasia: Report of a case documented with clinical, radiographic, biochemical and histological findings. J Clin Exp Dent. 5(1):e58-61, 2013
6. Kumar VVetal: Clinicopathologic conference: multiquadrant expansile fi-broosseous lesion in a juvenile. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 113(3):286-92,2012
7. Singer SR et al: Florid cemento-osseous dysplasia and chronic diffuse osteomyelitis report of a simultaneous presentation and review of the literature. J Am Dent ASSOC. 136(71:927-31,2005
8. MacDonald-Jankowski DS: Florid cemento-osseous dysplasia: a systematic review. Dentomaxillofac Radiol. 32(31:141-9, 2003
9. Beylouni I et al: Florid cemento-osseous dysplasia: Report of a case documented with computed tomography and 3D imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 85(6):707-11, 1998
